整合型医疗服务系统构建研究.docxVIP

? ? 整合型医疗服务系统构建研究 ? ? 　　 修回日期：2018-03-21 　　 R197 ：A doi：10.3969/j.issn.1674-2982.2018.10.001 　　 叶志敏，萧庆伦两位教授[1]指出，中国医改必须将逐利的、以医院为中心的碎片化医疗服务体系转变为整合的、以基本保健为核心的服务体系，以更高的经济效率和服务质量应对患者需求和疾病谱改变，才能避免重蹈美国“高费用、低效益”的覆辙。世界卫生组织2015年也提出了“以人为本的一体化医疗卫生服务”的理念，将包括健康促进、疾病预防和临终关怀等在内的各种卫生服务的管理和服务提供整合在一起，以健康需要为目标，协调各类医疗机构为病患提供终生连贯的服务。鉴于对系统绩效的追求，服务整合在20世纪90年代以后逐渐成为WHO以及世界各国推崇的组织变革方式，我国也在强力推行分级诊疗、医联体模式的创新发展，以期打造整合型医疗服务系统的中国样本。然而，由于整合的多目标性和复杂性，学界目前尚未形成广泛共识，阻碍了人们对服务系统整合在建设理念、运转机制以及整合绩效方面的系统理解和现实运用，亟须构建一个整合型医疗服务系统框架，以为各地整合实践提供参照和指引。 　　 1 国内外研究现状 　　 1.1 国外研究情况 　　 国外对医疗系统整合研究首先集中于其概念内涵方面。Shortell等[2]认为整合的服务系统是向确定的人口提供或安排提供协调性和连续性服务的一种组织网络，愿意在临床和财政上对服务对象的健康和产出负责。Grone等[3]认为整合型系统是通过投入、筹资、服务提供、管理、组织以及与临床服务的有机整合，建立起各类保健部门及部门之间的连接、联合和合作关系，以改善服务可及性、病人满意度和效率。关于整合型系统的构建，Pan American Health Organization[4]提出了4个基本维度：服务提供、治理机制、组织管理、筹资支付。Caroline等[5]构建出一个区域整合的初级和二级保健管理需要考虑的10个因素：联合规划、整合的信息交流技术、变化的管理、共享临床优先、激励机制、聚焦于区域人口健康、使用数据进行度量作为质量改进工具、继续支持联合工作的专业发展、病人、社区参与和创新。Wenzel H等[6]认为充分整合的系统至少考虑以下因素：注册的人口、建立在协议上的综合保健服务包、多个筹资资金合并使用、一个闭合的网络、强调基本保健和非机构服务、通过微观管理技术确保合适的服务质量和成本控制、网络组织中跨学科团队及对临床健康结果负责。Conrad D A[7]提出了整合健康系统的4个战略：信息通讯、健康管理、共同的临床文化、一致的教育规划。De Jong[8]则提出了3大策略：改进交流和可及性、优化文化、价值观和团队合作、建立整合服务提供的责任和激励。 　　 1.2 国内研究情况 　　 国内学者首先聚焦于整合型系统构建的必要性研究，老龄化的到来加快了现有医疗体系整合成纵向合作网络的建设步伐[9]。农圣[10]提出了整合型服务系统是以“健康”为核心重新设计整合卫生资源，鼓励“正价值”、减少“负价值”的服务提供。匡莉[11]给出了体系构建的6大整合机制：经济契约关系、整合制度、组织内部管理系统、互通互联信息系统技术工具、医护人员拥有整合的相关知识和经验、整合文化。张亮等[12]从8个方面构建出我国整合型服务的概念框架：功能整合、组织管理整合、医师团队整合、服务提供(临床)整合、规范整合、病人保健整合、系统整合和筹资整合。代涛等[13]从结构和过程要素两个方面提出了构建思路。前者包括政府层面的协调政策和制度框架、基于区域居民需求的资源配置规划、良好治理结构、综合设计的筹资和支付、多维的监督评价体系、一体化的支持和后勤系统等；后者包括循证临床路径、疾病和保健管理、转诊管理、信息和交流系统、合同管理、患者沟通和健康促进、持续质量改进、执业人员继续教育等。王晓燕[14]以“三医”联动为准则，重建了服务供应链模型：以患者为中心、双链式结构、信息流和资金流的双向性流动等。迟沫涵等[15]借鉴美国、英国和加拿大经验，提出构建我国整合型系统的启示：全科医生基层首诊以预防为主的综合治理制度、结构、专业、团队精神以及梯度医疗等全面的融合管理、循序渐进的过程。 　　 1.3 研究评述 　　 国外学者对构建整合型医疗系统所考虑的因素和战略等研究做成了突出性贡献，提出了诸多构建思路；国内学者研究主要集中于整合必要性、整合要素、机制以及策略等方面。但现有研究存在如下不足：首先，多数研究集中于判断性、经验性或宏观研究，有关整合理论的支撑研究尚不丰富，触及整合要素及其关系的研究并不深入，对于中观层面的功能研究以及微观临床整合研究不足。其次，国内研究局限于上下机构之间、以公立机构为主体的合作研究，仅对