终末期肾病轻脑血管性损伤及认知功能损害的诊断.docxVIP

终末期肾病轻脑血管性损伤及认知功能损害的诊断.docx

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终末期肾病轻脑血管性损伤及认知功能损害的诊断 最终肾衰竭(esr)是指肾衰竭的过滤率小于15ml/(最小:1.73ml)(肾衰竭持续不到10%),在5天内发展到强肾细胞。ESRD会造成多器官的功能损伤,其中血管性损伤及认知功能损害在ESRD病人中普遍存在。明显的脑血管性损伤因症状显著在临床上常能够引起重视而得以及时治疗,而轻微脑血管损伤及认知功能障碍临床表现不明显,尤其是认知功能损害常常容易被忽视。使用精神心理学量表作为筛查工具,发现16%~38%无症状ESRD病人被诊断为认知功能损害。因此,早期、准确诊断对提高终末期肾病病人的生活质量及预后非常重要。常规MRI对明显的脑血管性损伤有非常重要的诊断价值,但对轻微脑血管性损伤及认知功能损害的诊断价值有限。新的MRI技术及方法近些年也逐步应用于ESRD病人脑部改变的研究中,体现出一定的价值。本文对MRI在ESRD脑损伤中的应用及相关进展进行综述。 1 esrd脑损伤 ESRD脑损伤的发病机制至今尚未明了。大多数研究者认为ESRD属于代谢性神经疾病的范畴,肾功能衰竭引起的氮质潴留、高血压、电解质和酸碱平衡紊乱等为ESRD脑损伤的主要原因。疾病(甲状旁腺机能亢进、肾性高血压、高脂血症、贫血、尿毒症等)本身或透析治疗(血清毒素快速清除会导致水、电解质、酸碱平衡紊乱等)以及两者的共同作用(病程及透析持续时间等)被认为是终末期肾病脑损伤的病因。 2 电改造对认知功能的损害 ESRD脑损伤表现多样,明显的脑血管损伤可表现为相应的症状,如脑出血会有不同程度的突发头痛、恶心呕吐、言语不清等典型表现。轻微脑血管损伤的临床表现不明显,常常容易被忽视,可表现为疲劳、行动笨拙等;也可表现为性格的改变,如冷漠、情绪不稳定和激动等;还可出现认知功能障碍,如注意力、反应速度、学习能力和记忆力的减退。ESRD对认知功能的损害主要表现在注意力、记忆力、反应速度、执行功能及运动功能等方面。近年来对ESRD病人认知功能损害的研究较多,多基于神经精神学量表检查,主要使用的量表有简明精神状态检查量表(minimum mental state examination,MMSE)、成人智力量表、数字符号测验、连线测验(A和B)、Nelson成人阅读测试和画钟测试等。 3 mri在脑疾病的应用 ESRD病人明显的脑血管性病变包括脑白质损伤、脑萎缩、脑缺血及梗死、脑出血、可逆性后部脑病综合征、渗透性脱髓鞘综合征、感染和静脉窦血栓等。T1加权、T2加权、质子密度加权及液体衰减反转恢复序列(fluid attenuated inversion recovery,FLAIR)等常规MR成像序列对明显的脑血管损伤敏感性和特异性较高,常有典型的表现,本文不再赘述其表现。 近年来,新的MRI技术及方法在代谢性脑疾病,如肝性脑病等疾病中得到广泛应用,能够检测出脑白质微结构的改变、轻微脑萎缩、微出血、脑功能的改变等,为研究其发病机制及早期诊断提供了一个很好的工具。目前MRI新的技术及方法在终末期肾病脑损伤中的应用还较少,主要有扩散加权成像(diffusion weighted imaging,DWI)、扩散张量成像(diffusion tensor imaging,DTI)、磁共振波谱成像(magnetic resonance spectroscopy,MRS)、灌注加权成像(perfusion weighted imaging,PWI)、T2*加权成像(T2-star weighted imaging,T2*WI)、基于体素形态学分析(voxel-based morphometry,VBM)、血氧水平依赖功能MRI(blood oxygen level dependent functional MRI,BOLD-f MRI)等。 3.1 血液透析前后双侧基底节区的细胞毒性水肿的变化 是检测组织中水分子动力学的敏感指标,通过表观扩散系数(apparent diffusion coefficient,ADC)值进行量化分析。DWI在检测脑缺血方面优于常规MR检查序列。脑缺血可引起脑细胞反应性水肿,脑缺血发生几分钟后即可出现缺血区ADC值降低。有研究者报道一例糖尿病尿毒症病人血尿素氮及肌酐突然增高后出现精神紊乱及类帕金森综合征症状,此时DWI上可见双侧基底节区,尤其是苍白球区信号增高,ADC值降低,说明尿素、肌酐水平的快速升高可引起双侧基底节区急性细胞毒性水肿。经过透析治疗后,尿素、肌酐水平恢复正常,2个月后随访发现除苍白球区外,双侧基底节区信号恢复正常,而苍白球区ADC值明显增高,说明苍白球区细胞发生了退变损伤,而除苍白球外的双侧基底节区的细胞毒性水肿是可逆的。也有研究发现双肾切除的大鼠在血液透析后大脑ADC值明显增高。在ESRD病人的研究中也有

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