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《内经》劳,五劳所伤辨析 200年前出版的《内经》中，古人对疲劳和疲劳的理解得到了充分的理解。历代医家对虚劳一门也都各有心得发明, 然其病情复杂, 后世医家亦见仁见智, 众说纷纭。笔者认为探讨本病的病名、病因及治则对研究本病并对指导临床颇有深意, 兹据所积累的资料, 归纳整理辨析如下。 1 两组病名相同 虚、劳、损都始见于《内经》, 《素问·通评虚实论》给“虚”下了一个很明确的定义:“精气夺则虚”, 对于“劳”虽没有正面解释, 但有“五劳所伤”之说。稍晚于《内经》成书的《难经》创立了“五损”之说:“一损损于皮毛, 皮聚而毛落;二损损于血脉, 血脉虚少, 不能荣于五脏六腑;三损损于肌肉, 肌肉消瘦, 饮食不能为肌肤;四损损于筋, 筋缓不能自收持;五损损于骨, 骨痿不能起于床”。皮毛、肉、血脉、筋、骨谓之“五体”, “五损”就是指上述形体的损伤, 反映了五脏精气的亏损。据汉·许慎《说文解字》:“劳, 剧也”, 又说“用力者劳”, 可见“虚”是人体阴血与阳气的消耗不复, “劳”是指人体任何器官的过用或动作过极皆可因劳致病。 至汉代张仲景在《金匮要略》虚劳篇中将虚劳合称, 作为一个病名首次提出来。仲景笔下的虚劳病是以一系列脾肾阳虚证候为主要表现的慢性虚弱性疾病, 是劳伤所致的慢性衰弱疾病的总称。仲景之虚劳是一个有特定范围的“病”, 与《内经》、《难经》之虚、劳、损是泛指五脏气血阴阳虚衰的“证”不同。 隋唐时期《诸病源候论》、《千金方》等著作在祖述《内经》、《难经》有关五脏虚损论述的基础上, 进一步扩大了虚劳的范围。《诸病源候论》所载“虚劳诸候”把许多慢性病的后期阶段都划属于虚劳, 其后《备急千金要方》、《外台秘要》均以此为宗。 清·吴谦等《医宗金鉴·杂病心法要诀》亦对本病的病名含义作了阐述:“虚者, 阴阳、气血、营卫、精神、骨髓、津液不足是也;损者, 外而皮、脉、筋、骨, 内而肺、心、脾、肝、肾消损也。成劳者, 谓虚损日久, 留连不愈, 而成五劳、七伤、六极也”。 至现代医家们将虚劳的范围进一步扩大, 凡以脏腑元气亏损, 精血不足为主要病理过程的一类慢性虚衰性病证均属本病的范围。 2 疲劳的原因 2.1 受生之时有定分发 素体怯弱, 形气不充, 脏腑不荣, 生机不旺之人, 易患虚劳。徐灵胎在《元气存亡论》中强调禀赋在病变过程中的决定作用时说:“当其受生之时, 已有定分焉”。龚居中《红炉点雪》也指出“禀赋素弱, 复劳心肾”对形成虚劳的重要性。明末医家汪绮石在《理虚元鉴·虚症有六因》中云:“因先天者, 指受气之初, 父母年已衰老, 或乘劳入房, 或病后入房, 或色欲过度, 此皆精血不旺, 致令所生之子夭弱”, 清·顾松园著《顾氏医镜》也提出“先天不足”是致虚劳之因。 2.2 生活因素 2.2.1 嗜欲无节,积微成损,以杂养成劳 汉·张仲景《金匮要略》中就提及“房劳伤”是导致“五劳虚极”的基本原因之一。戴元礼《证治要诀》中也强调“嗜欲无节……积久成劳”, 其后, 金元·朱丹溪《格致余论》, 明·张景岳《景岳全书·杂证谟·虚损》, 清·顾松园《顾氏医镜》等均有此认识, 可见恣情纵欲, 耗损真阴, 积微成损, 积损成衰, 形成虚劳乃为临床所常见。 2.2.2 内容三:五劳、六极、七伤 《素问·宣明五气篇》提出劳倦内伤为虚劳的重要起因之一:“五劳所伤, 久视伤血, 久卧伤气, 久坐伤肉, 久立伤骨, 久行伤筋”。张仲景归纳虚劳病之病因大致有三:五劳、六极、七伤, 六极指精、气、血、筋、肉、骨的极度劳损, 七伤中又有“劳伤”;隋·巢元方《诸病源候论》所概括虚劳的病因中也分为五劳、六极、七伤, 而疲劳则是五劳之一;唐宋时期《诸虚门》中明确认识到:“五劳六极之证非骨蒸传尸之比, 多由不能摄生, 始于过用所致”;明·张景岳又言:“劳倦不顾者多成劳损”, 可见劳倦过度是形成虚劳的重要原因之一。 2.2.3 阴阳应象大论“则劳肾” 《诊家四要》提出“曲运神机则劳心, 尽心谋虑则劳肝, 意外过思则劳脾, 遇事而忧则劳肺, 色欲过度则劳肾”, 《素问·阴阳应象大论》所谓“怒伤肝”, “喜伤心”, “思伤脾”, “忧伤肺”, “恐伤肾”, 均可造成脏腑亏损, 神气过耗而致虚劳。汉·张仲景《金匮要略》, 隋·巢元方《诸病源候论》, 明·张景岳《景岳全书》, 清·顾松园《顾氏医镜》, 清·何炫《何氏虚劳心传》, 也均阐述了七情致劳。 2.2.4 从偏—饮食不节 《素问·五脏生成篇》在讨论“五味之所伤”时说:“是故多食咸, 则脉凝泣而变色;多食苦, 则皮槁而毛拔;多食辛, 则筋急而爪枯;多食酸, 则肉胝■而唇揭;多食甘, 则骨痛而发落”。说明偏食会损伤形体脏腑而可能引起虚劳。仲景《金匮要略》, 戴元礼《证治要诀》, 张景岳《景岳全书》, 何炫《何氏虚劳心传》也均提出了