食管和胃静脉曲张出血的药物治疗.docxVIP

食管和胃静脉曲张出血的药物治疗 门脉高血压和胃支静脉治疗的目的是控制急性出血，防止首次出血和重新出血。治疗手段包括药物治疗、气囊压迫止血、内镜治疗 (包括硬化剂治疗、组织粘合剂栓塞、曲张静脉套扎及金属夹治疗等) 、介入治疗以及外科手术治疗等。已知首次曲张静脉破裂出血的患者中有一半须医疗措施干预才能止血, 而紧急止血后未经进一步治疗的患者中有60%再发出血。及时恰当的治疗能够稳定病情, 为患者施行外科断流术、分流术、经静脉球囊封堵逆行栓塞术 (B-RTO) 术及肝移植术等进一步治疗创造条件。 食管和胃静脉曲张出血的药物治疗 门脉高压药物治疗的目的是通过降低门脉压力而达到预防和控制胃食管静脉曲张破裂出血。这些药物可以分为以下几类:1.缩血管药物:如垂体加压素、特利加压素、生长抑素及β-受体阻滞剂, 其作用机制为直接或间接引起内脏血管收缩, 从而减少门脉血流, 降低门脉压力和侧支循环血流;2.血管扩张剂:如硝酸酯类、哌唑嗪和可乐定等, 其作用机制为通过扩张肝内和侧支血管, 从而降低门脉压力;3.降低循环血流量的药物如利尿剂等, 因降低门脉压效果有限, 须与上述两类药物合用, 临床上应用亦受限。 经内镜检查发现中重度静脉曲张的门脉高压患者须行药物预防治疗, 使用的药物主要为β-受体阻滞剂与硝酸酯类制剂。非选择性β-受体阻滞剂作为门脉高压预防性治疗一线药物的临床地位已获公认, 荟萃分析显示其能减少45%的首次出血率, 并降低一半死亡率。合用硝酸酯类药物与β-受体阻滞剂较之单用能显著改善降低门脉压的效果, 可用于单用β-受体阻滞剂反应不佳、肝功能尚可的患者。生长抑素八肽合成物的长效制剂可有效降低门脉压力与再出血风险, 但价格昂贵, 适用于静脉曲张程度较重、经济上可承受的患者。 静脉曲张破裂出血临床上病情凶险, 且易发生误吸、诱发感染与肝性脑病等各类并发症, 死亡率甚高。应用于紧急止血治疗的药物包括生长抑素及其八肽合成物、垂体加压素和特利加压素等, 通过阻断如胰高糖素与血管活性肠肽等多种血管扩张激素的释放, 收缩内脏血管进而降低门脉压力。这些药物的临床应用大大降低了食管和胃静脉曲张出血的风险。 食管和胃静脉曲张出血的内镜治疗 内镜治疗在门脉高压食管和胃静脉曲张破裂出血的预防和治疗中占有相当重要的地位, 但通常须在药物治疗的基础上使用, 以获得最佳止血效果。以下介绍常用的几种方法及其临床疗效。 1. 急性出血管张压 内镜硬化剂注射止血治疗食管和胃静脉曲张急性出血迅速有效, 内镜下在溃破出血食管静脉曲张处两侧注入足够量的硬化剂, 70%~90%的急性出血可获即刻止血。就止血而言其优于气囊压迫与血管加压素。目前使用的硬化剂主要包括乙氧硬化醇与乙醇胺油酸盐等。 (1) 乙氧硬化醇注射 乙氧硬化醇是当前世界上应用最普遍的硬化剂, 其内镜注射治疗的剂量一般为10~30ml不等, 每隔1~3周重复治疗1次直至曲张静脉完全消退, 此后每半年随访1次。用于急性出血时原则上先止血, 其余无出血曲张静脉可一并治疗, 亦可择期再治疗。乙氧硬化醇可合并发热、胸痛及异位栓塞等, 但几率不高。吴云林等在500例择期和紧急硬化剂注射治疗中, 止血和消除曲张静脉疗效均较理想, 未发现明显并发症。文献报道紧急注射乙氧硬化醇止血治疗后定期多次治疗, 曲张静脉消退率为88% (注射6.5次±1.6次) , 但多次注射后易发生食管狭窄。如能避免在同一平面上重复注射, 则能避免此类并发症。 (2) 经静脉和有机溶剂注射 乙醇胺油酸盐 (EO) 目前在日本和东南亚应用较普遍, 欧美及国内则较少应用。其治疗食管静脉曲张急性出血的止血率为72%~100%, 择期注射治疗4~5次后可使80%~90%患者曲张静脉消失, 操作简便易掌握, 但注射后发生胸痛、溃疡病及发热等并发症几率较高。除应用于内镜治疗外, 目前在日本普遍开展的经静脉球囊封堵逆行栓塞术 (B-RTO) 大都选用乙醇胺油酸盐, 用于预防性闭塞巨大瘤状或葡萄串状胃曲张静脉、降低出血几率十分有效, 但B-RTO术仅适用于具有胃肾静脉分流的孤立性胃曲张静脉。 国内使用较多的鱼肝油酸钠 (SM) 止血治疗作用确切, 内镜注射治疗食管和胃静脉曲张急性出血的有效率约70%~90%, 多次注射可有效消退曲张静脉。但鱼肝油酸钠注射后胸痛、深溃疡形成等并发症较多。纯乙醇注射疗效肯定、价格低廉, 但可使肝功能及腹水恶化, 目前临床上已较少使用。 2. 皮圈粘结及围手术期其他治疗的适应证 内镜皮圈结扎止血治疗 (EVL) 目的在于使结扎的曲张静脉纤维化, 闭塞曲张静脉腔, 预防和减少再出血, 主要用于出血后择期治疗。皮圈结扎可即时阻断曲张静脉血流, 形成的溃疡较硬化剂治疗浅而大, 以后逐步经坏死纤维化, 皮圈连同坏死组织一起脱落, 极少形成食管狭窄。