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上消化道出血内镜诊治进展 上消化道包括食管、胃、十二指肠、空肠和胆道。临床表现主要是:出血量较少的, 呕吐咖啡色胃内容物或黑便, 短时间内出血量大的, 可出现大量呕血或便血, 一次出血量在800mL以上, 即可出现休克体征。近年来随着内镜技术的普及和发展, 使紧急内镜成为诊治显形上消化道出血的首选方法, 尤其对消化性溃疡的诊治积累了大量经验。 1 干部相关病 (1) 胃, 十二指肠溃疡, 约占50%~60%, 其中3/4是十二指肠溃疡。大出血的溃疡多为慢性溃疡, 一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯。 (2) 门静脉高压症, 约占20%。多由于肝硬变引起, 伴有食管、胃底黏膜下层的静脉曲张。 (3) 出血性胃炎, 约占10%。表现为表浅的、大小不等的、多发的胃黏膜糜烂, 多位于胃窦, 可导致大出血。 (4) 肝内局限性感染, 肝肿瘤和肝损伤。 (5) 胃癌, 由于癌组织的缺血性坏死, 表面发生糜烂或溃疡, 侵蚀血管而引起大出血。 2 上述性出血的内镜诊断和治疗 本文着重总结非静脉曲张性上消化道出血的内镜下诊治进展。 2.1 并发症的预防 内镜检查适用于各种上消化道炎症, 糜烂, 溃疡, 化学损伤, 肿瘤所致出血, 上消化道息肉摘除, 十二指肠乳头切开, 吻合口狭窄切开术等手术治疗引起的出血, 食管-贲门黏膜撕裂症引起的出血和全身性疾病引起的应激性上消化道大出血, 但休克患者应首先纠正休克, 待生命体征稳定后再进行。 急诊内镜一般在24h内进行, 病情允许的可以立即进行, 这样可以快速诊断, 发现出血灶, 及时采取治疗措施。 2.2 清除内镜视野 上消化道出血的患者胃内会有较多的血液或血凝块, 视野欠清晰, 检查治疗前应做相应的术前处理。以下是临床常用的几种方法。 (1) 插胃管用冰盐水洗胃:可以去除血块, 暴露病变, 易于观察和治疗, 且冰盐水有收缩血管作用, 利于止血。 (2) 有研究报道通过静点红霉素 (剂量多为0.25~0.5) 来刺激胃排空达到清除内镜视野的目的。 (3) 改变体位, 对出血量不大的患者, 可以通过改变体位, 基本能够完成检查及治疗。 (4) 对持续大量出血, 患者生命体征平稳, 能合作的, 可以紧急内镜检查, 在胃镜检查中进行血液及血凝块的清除, 即副肾冰盐水直接镜下冲洗, 显露病变, 亦可起到止血作用。 3 出血的治疗和预防 上消化道出血的治疗关键是尽快止血。止血措施有药物治疗, 三腔气囊压迫止血, 手术止血。内镜技术的进展成为现在止血治疗的首选方法。 (1) 药物局部病灶喷洒。在内镜下对准出血病灶, 距离1~2cm喷洒药物, 直到显形出血停止。常用的药物有去甲肾上腺素, 孟氏液, 精氨酸钠和凝血酶及其复合物。具体方法从内镜活检孔插入药管对活动性出血部位喷洒1∶10000肾上腺素稀释液或凝血酶3000~10000u或孟氏液10~30mL进行止血, 观察5~8min, 出血停止, 或者基本停止, 总有效率达95.6%以上。本法可用于消化性溃疡出血, 出血性胃炎, 病灶活检后出血, 息肉摘除后创面渗血等, 对动脉喷射性出血效果欠佳, 只能缓解片刻, 仍需采取进一步方法止血。 (2) 注射治疗。局部药物注射在内镜直视下经内镜注射针将止血或硬化药物注射于出血灶内, 达到止血目的。 注射量取决于注射液的类型。用1∶10000肾上腺素时, 共注射10~20mL, 每次0.5~1.0mL。用硬化药如乙氧硬化醇或鱼肝油酸钠时, 共注射5~10mL, 每次0.5~1.0mL。由于大部分注射时都会有一些溢出, 精确的量很难估计, 因此应根据出血部位的反应而不是注射的绝对量来决定终止注射, 当然不能超过最大量。肾上腺素注射后出血停止黏膜变白则提示已成功止血。 注射治疗首先从距离出血点5mm的四角处注射, 然后是出血点。通常几次注射后就足以减慢出血以便清晰和血管定位。无水酒精和硬化药不应“盲目”注射以防穿孔。据研究报道, 内镜注射治疗出血的确切止血率为80%~95%。 (3) 机械止血法。主要有内镜下金属止血夹, 皮圈结扎法和缝合止血法。 (1) 止血夹止血法, 所夹必须是有一定弹性的病灶, 适用于Mallory-Weiss综合征, 消化性溃疡和血管性病变等露出血管的出血, 本法不引起黏膜变性, 且操作简单, 是比较常用的一种止血方法。 (2) 皮圈结扎法是内镜下静脉结扎术, 也用于静脉以外的消化道出血, 止血效果还是有效的。 (3) 缝合止血法主要用于胃肠小动脉出血, 息肉及黏膜下肿瘤摘除后基底部中央小动脉出血, 局限性静脉曲张出血, 对溃疡渗血及弥漫性出血不宜应用。 (4) 热凝固法。热凝固法提高组织的温度使蛋白变性凝固。现有的方法有用电直接产生热量 (热电针) 或通过产生射频能量 (双极电凝) 通过组织时再转化成热量。