肝胆外科门静脉高压症的手术技术操作规范.docxVIP

肝胆外科门静脉高压症的手术技术操作规范 一、三腔管使用操作规范 （一）适应证 适用于药物止血措施难于控制的门静脉高压症合并食管胃底静脉曲张、静脉破裂出血。其止血率约为85%，并发症发生率为5%～10%，再出血率为25%～50%。①经输血、补液或应用止血药物难以控制的出血；②手术后、内镜下注射硬化剂或套扎术后再出血，治疗无效者；③不具备急诊手术的条件或内镜下行硬化剂注射或套扎术的条件，或内镜下紧急止血操作失败者。 （二）禁忌证 患者神志不清，不能配合完成操作。 （三）操作方法及步骤 （1）向患者说明放置三腔管的重要性和必要性，要求患者配合。 （2）检查管腔是否通畅、气囊是否完好。 （3）用液状石蜡充分涂抹在三腔管上，抽空胃囊和食管囊后常规由患者鼻孔置入。如果经鼻孔置入困难或者预计需要压迫牵引时间较久者，也可经口腔置入。 （4）判断置管是否到位：置管深度应超过60cm，胃管内应该可以抽出胃液或血液，或经胃管注入空气在剑突下听诊确认。 （5）经胃囊开口注入空气150～200ml，囊内压力达到50～70mmHg。向外牵引有弹性阻力感，表明胃囊已经填压于胃底和贲门部。可以通过滑轮装置以0.5kg重物牵引，或者用5N的力牵引后直接用宽胶带固定在鼻孔侧下方。在三腔管引出患者体外处设标记。 （6）通过胃管冲洗胃腔后观察止血效果：如果出血继续则食管囊不需充气，否则食管囊需要充气以压迫食管下段。食管囊充气100～150ml（囊内压力为10～40mmHg）。经过上述处理如果胃管内仍能抽出血液，则可能合并胃黏膜病变出血，可经胃管用去甲肾上腺素冰盐水洗胃、局部应用止血药物和胃黏膜保护药。 （7）三腔管一般放置24h，如果出血已经停止，可先排空食管囊，观察无出血迹象后解除牵拉，再排空胃囊。再观察12～24h，如确定已止血，嘱患者吞咽20ml液状石蜡后，将三腔管缓慢拉出。 （四）注意事项 （1）置入三腔管治疗的患者需要进行加强护理，严防并发症的发生，一旦出现异常情况，则要立即处理。 （2）置管时操作宜缓慢，切忌快而粗暴。将患者头偏向一侧并开通负压吸引器，随时吸出患者的呕吐物，防止反流引起窒息和吸入性肺炎。 （3）囊内压力不足和牵引不当是导致治疗失败的常见原因。置管期间要严密观察气囊有无漏气和滑出，定时用水银血压计测定囊内压力。 （4）患者一旦出现呼吸极度困难、烦躁不安甚至窒息时，应注意是否有胃囊滑脱进入食管压迫气管。应立即解除牵引抽出囊内气体或剪断三腔管自动排除气体。 （5）患者置管后应侧卧或头偏向一侧，以利于吐出唾液和排出咽喉部的分泌物，防止发生吸入性肺炎。 （6）患者出现胸骨后不适、心律失常等症状时，先观察三腔管的固定标志是否向外移动，另外需要观察食管囊内的压力是否过高。此时可将食管囊气体释放，如果症状不见改善，应先移除牵引物，移除外固定后，将胃囊退入胃腔后放气。必要时可重新充气压迫。 （7）三腔管一般放置不超过3～5d，否则食管和胃黏膜可因受压过久而发生缺血、溃烂、坏死和穿孔。每隔12h应将气囊放空10～20min，如果出血继续，可以再充气压迫。放空胃囊前切记先解除牵引。 （8）经三腔管压迫止血后再出血发生率较高，应尽早选用其他确定性的止血措施防止再出血。拔除三腔管后仍应禁食观察，然后逐步由流食、半流食过渡到软食。 二、食管静脉曲张出血内镜治疗术 （一）适应证 各种原因所致的门静脉高压症引起的食管静脉曲张出血。 （二）禁忌证 （1）食管狭窄、食管扭曲、食管憩室者。 （2）肝硬化门静脉高压胃病出血者。 （3）凝血功能障碍及有关疾病者。 （三）操作方法及步骤 1.术前准备 （1）禁食8～12h。 （2）与患者沟通并说明行内镜结扎术的理由，减少患者紧张。 （3）急性出血患者应建立好输液途径，备好1～2U的同型血，以备急用。 （4）用口咽部表面麻醉或口服利多卡因乳剂。术前给予哌替啶25～50mg，阿托品0.5mg肌内注射，一般在术前5～10min给药。 2.操作方法及步骤 （1）患者取左侧卧位，下颌放置弯盘一个，以便盛放操作过程中的血性液及口咽部分泌物。 （2）护士站在患者的头侧，一手轻扶患者头部，以保持头部轻度前屈位置，左手扶持好置入患者口中的牙垫。 （3）完成必要的食管、胃十二指肠诊断性检查，准确记录食管曲张静脉的密度、走向、色彩、范围、出血的部位，有无白色、红色血栓和食管溃疡等。 （4）确立诊断并决定进行食管静脉曲张结扎或钳夹手术后，退出胃镜，并将选用的多环结扎器安装在内镜的头端。 （5）再次置入带有结扎器的胃镜，将胃镜送入胃内后轻轻退出，恰在胃食管交界处Z线的上方，开始搜寻曲张静脉，将内镜与要结扎的靶静脉呈360°接触后，启动吸引器，产生60～90kPa负压，将靶静脉吸入结扎器内。 （6）保持上述负压，直至结扎器内充满吸入组织，转动套扎器旋钮，使橡皮