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关节镜下手术治疗膝关节骨性关节炎 膝关节病是老年人常见的疾病，严重损害了老年人的健康。目前临床上对该病的治疗除了对症、缓解症状及少数情况下行人工关节置换术外, 尚缺乏有效的方法。我们采用关节镜下手术治疗膝关节骨性关节炎, 取得较好的疗效, 现报告如下。 1 男、女膝关节年龄分布 1991年5月~1996年4月行关节镜检及镜下手术治疗膝关节骨性关节炎147例, 女93例, 男54例。右膝88例, 左膝59例。年龄最大88岁, 最小39岁, 平均53岁。发病原因:外伤72例, 劳累33例, 无明显原因42例。147例病人均有不同程度的走路痛, 并分别表现有关节肿胀、积液、关节交锁、伸直障碍等症状。 1.1 赛史关节镜 关节镜系列:西德蛇牌关节镜和美国史赛史关节镜。手术器械:美国史塞克电刨削器;美国Tyimedyne钬激光系列 (80W) 。 1.2 X线表现 0 程度：6个未见关节异常的膝关节。i级：可疑关节内骨，关节间隙正常；ii级：确认关节内骨，可疑关节间隙狭窄43例；iii级：少量关节内骨硬化，确认关节间隙狭窄22膝。iv级：关节内有几个骨赘、硬化和囊性改变，关节间隙严重狭窄或消失 1.3 微创骨折的损伤及x线检查 1.3.1 滑膜改变Ⅰ度:可见关节内滑膜充血、水肿, 少量绒毛突起97膝;Ⅱ度:关节内大量绒毛突起, 充满关节内各个间隙31膝;Ⅲ度:关节内滑膜广泛肥厚, 长度不等绒毛突起, 不予清创, 关节镜下看不到进入关节内的器械19膝。 1.3.2 半月板改变 Ⅰ度:半月板清晰可见, 但边缘粗糙18例;Ⅱ度:半月板2个以上边缘裂口, 均不超过半月板横径1/5 22例;Ⅲ度:半月板损伤同Ⅱ度, 相应股骨髁软骨、胫骨平台软骨均有破坏16例, Ⅳ度:半月板有明确各种类型破裂18例。其中内侧16例, 外侧2例, 瓣状裂4例, 桶柄状裂2例, 不规则裂10例, 半月板消失2例。余71例半月板正常。 1.3.3 软骨改变 依Ogilive-harris等标准进行分度, Ⅰ度:探针可触及关节软骨软化, 少量表面纤维化, 闭合性的软骨分离及泡状改变53膝;Ⅱ度:多量的关节软骨纤维束样改变, 呈蟹肉样外观71膝;Ⅲ度:软骨坏死脱落, 软骨下骨外露并出现“象牙化”23膝。 1.3.4 髁间窝改变 髁间窝滑膜增生, 充血, 绒毛增粗。前交叉韧带退变表现。Ⅰ度:表面粗糙、韧带纵行方向有裂痕34例;Ⅱ度:韧带部分撕裂, 但不大于2/3, 残断缺损19例;Ⅲ度:韧带已消失, 胫骨、股骨起、止点残端呈丝状游离11例, 余83例前交叉韧带正常。 1.3.5 关节内游离体 滑膜软骨瘤病7例;关节内软骨剥脱, 游离11例, 其中6例与术前X线检查相符, 游离体最大2cm×2.5cm×1.5cm, 关节内镜下取出最多游离体23枚。 1.3.6 关节内骨改变 关节内可见髌边缘。股骨内髁及髁间嵴大小不等骨赘83例, 股骨髁间凹骨质增生, 造成狭窄, 产生前交叉韧带撞击17例, 髌股关节不对称性狭窄或髌骨向外侧脱位36例。 2 骨肉关节损伤的清理 全部病例均采用连续硬膜外麻醉, 平卧屈膝位。关节镜检查:按Jackson描述的膝关节标准入口 (一般选择髌下内、外侧入口) 进镜, 依次检查髌上囊, 髌股关节。内、外侧隐窝, 胫股关节内、外侧半月板。髁间窝, 明确关节内各组织结构退变, 破损的程度、类型, 骨赘与关节活动轨迹的关系。 清理术:髌骰关节可以进镜:在关节镜直视下分别进刨削器或钬激光按顺序切除、清理增生的滑膜, 剥脱的软骨, 不稳定软骨片, 修平关节面, 切除骨赘, 摘除关节内游离体, 修切破损的半月板, 软骨面消失。骨裸露部位钻孔, 髌骨半脱位病例行外侧支持带松体, 大量林格氏液持续冲洗。髌股关节不能进镜:Ⅳ度和部分Ⅲ度骨性关节炎关节间隙狭窄, 进镜前先行外侧支持带松解, 再如上行镜下检查与手术。术后24h开始行股四头肌锻炼, 1周后逐渐扶拐下行负重活动。 3 病例疗效判定标准 全部147例病人中获半年~4年随访103例。疗效评定显效:疼痛消失或明显减轻, 积液消失, 肿胀明显减轻, 关节活动度正常或者增加20度以上者, 自觉比手术前好70%以上者;有效:疼痛减轻, 肿胀好转, 关节活动有改善, 不足20度, 自觉症状好转50%者;无效:疼肿改善甚微或者无改善者, 自觉比术前无明显改善或加重。全部随访病人中显效32例 (占31%) , 有效50例 (占49%) , 无效21例 (占20%) , 有效率80%, 其中术后半年之内随访有效率89%。全部术后病人中并发皮下淤血2例, 关节内积血1例, 下肢静脉血栓2例。 3 讨论 3.1 关节镜检查病例中x线表现正常 膝关节骨性关节炎的病理基础是关节软骨的退行性改变, 关节表现有四大症状:疼痛、关节肿胀、积液、功能