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结核病的临床治疗与展望 结节是由结果杆菌引起的慢性感染疾病。结核杆菌(Mycobacterium tuberculosis,MTB)生长缓慢,主要通过呼吸道传播。许多器官均可受累,以肺结核最为常见。全世界约三分之一的人感染了结核。进年来。由于HIV感染、免疫抑制剂的广泛使用、耐多药结核(multidrug-resistant tuberculosis,MDR-TB)出现,结核病的发病率逐渐升高,临床治疗面临极大的困难。许多人感染了结核杆菌,不表现出临床症状,而钙化、包裹,这说明机体免疫反应在抗结核中起重要作用。在新的抗结核药物出现前,提高或增强机体的免疫功能,对结核的治疗,尤其是耐多药结核的治疗,是一个必要的辅助治疗措施。 1 cd4+t细胞免疫 结核病的免疫是由T淋巴细胞介导的细胞免疫反应。Th1型细胞因子(cytokines,CK)和Th2型CK动态平衡在调节机体免疫应答中期重要作用。 (1)巨噬细胞:是组成细胞介导的免疫(cellmediated immunity,CMI)最为有效的抗菌成分,其杀灭或抑制结核菌的确切机制还不完全清楚。吞噬溶酶体的融合是机体有效杀灭结核菌的重要机制。免疫活化的巨噬细胞产生的高浓度自由基(ROI和RNI)是抗分枝杆菌的主要机制。这些巨噬细胞由某些CK如肿瘤坏死因子-α(TNF-α),γ-干扰素(INF-γ)激活,产生ROI和RNI(如NO)杀死结核杆菌。RNI在急慢性结核感染中起着保护作用。但ROI杀灭结核菌的作用有待证实。吞噬体表面的磷脂酰肌醇-3-磷酸盐(phosphatidylinositol-3-phosphate,P13P)是细胞膜上一种重要的调节运输脂类,表达有P13P的结核分枝杆菌吞噬体可很快与溶酶体发生融合,活的结核分枝杆菌可抑制晚期溶酶体对吞噬泡的溶解作用,并通过水解P13P抑制吞噬溶酶体成熟。 (2)细胞免疫:结核菌引起的保护性免疫反应主要是T细胞介导的细胞免疫反应。CD4+T细胞在细胞免疫中起重要作用。其可分泌多种CK,激活巨噬细胞,参与结核病免疫反应。CD4+T细胞根据其分泌CK的不同分为Th1和Th2细胞。Th1细胞分泌IL-2、IL-12、IFN-γ、TNF-α等,促进细胞免疫,消除感染源。Th2细胞分泌IL-4、IL-5、IL-10和TGF-β,抑制Th1介导的保护性免疫应答。Th1/Th2应答失衡是结核病发生、发展的重要机制。 2 核病免疫治疗 结核病的免疫治疗已取得了一定的进展。目前结核病免疫治疗主要是非特异性免疫治疗和特异性免疫治疗。结核DNA疫苗,即基因疫苗或基因免疫的研究成为世界瞩目的治疗结核病的新热点。 2.1 核酸分枝杆菌和质构和耐药机制 DNA疫苗是指将含有某种抗原蛋白的外源序列质粒载体作为疫苗,直接导入到动物细胞内,通过宿主细胞的表达系统合成抗原蛋白,诱导宿主产生对该抗原蛋白的免疫应答,达到预防和治疗疾病的目的。结核DNA疫苗能诱导强有力的Th1免疫反应,其抗结核病效力已在动物模型中得到证实。1996年美国的Huygen等首次报道用结核分枝杆菌Ag85编码基因的质粒DNA免疫小鼠,可诱导小鼠产生很强的细胞和体液免疫反应,抵御活结核分枝杆菌和BCG的攻击。小鼠感染结核分枝杆菌后,皮下注射MPT-5/CpG DNA疫苗,荷菌量显著减少。Yu等发现编码结核分枝杆菌蛋白Ag85B,MPT-64和MPT-83的DNA复合疫苗与异烟肼和吡嗪酰胺的联合治疗能显著降低小鼠菌落数目(P﹤0.001)。研究发现DNA疫苗(pcDNA-Hsp65-hIL-2)免疫鼠组的器官细菌负荷量有明显的降低、肺病理组织有明显的改善。DNA疫苗(pAEH)是由MTB的Ag85B,East6和HspX组成的融合蛋白。pAEH能抑制结核免疫鼠肺和脾组织内的结核杆菌的复制。梁艳等将BALB/c小鼠随机分为6组,分别用生理盐水(A组)、pVAX1载体(B组)、利福平(C组)、HSP65DNA疫苗(D组)、Ag85A DNA疫苗(E组)、Ag85A/ESAT6嵌合DNA疫苗(F组)治疗。与A组比较,D、F组肺脾菌落数减少有统计学意义(P0.05),E组肺脾菌落数显著减少(P0.01)。目前,结核病DNA疫苗的保护性研究仅限于小鼠和豚鼠模型,灵长类动物模型的研究太少。继动物实验后,还需进行漫长的临床实验才能确定该疫苗能否用于临床。另外,还有DNA疫苗的免疫机制需进一步阐明,DNA疫苗研究的方法学尚需完善和标准化。 2.2 细胞因子 2.2.1 外源性ifn的应用 为单核巨噬细胞的激活剂,促进CD4+T细胞和细胞毒性T细胞(cytoxic T-lymphocytes,CTL)聚集在病变部位。IFN-γ由CD4+,CD8+和NK淋巴细胞产生,可促进巨噬细胞的活化,产生超氧化物和NO,降低溶酶体