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陈旧性度会阴裂伤手术治疗体会 陈氏会议的撕裂破坏了会阴的解剖结构，失去了会阴的支持，并控制了肛门排便和排便的控制。这不仅会影响健康，还会导致严重的心理压制。手术治疗是唯一有效的措施, 为了促使手术成功, 笔者结合本组24例病例就手术操作的要点和手术细节的改良进行探讨, 现报告如下。 1 数据和方法 1.1 发病原因及禁忌证分析 选取2005年1月~2011年12月我院收治的陈旧性Ⅲ度会阴裂伤24例, 年龄24~45岁, 平均36岁。发病原因都为第一胎经阴道分娩损伤引起。当中有1例产后进行修补外观Ⅰ级愈合, 但肛门无收缩功能, 其他23例因接生条件和技术水平所限未作修补。检查发现Ⅲ度会阴裂伤, 肛门指诊无收缩力和提托力。本组患者经住院检查未发现手术禁忌证。经口服肠道消炎药, 积极进行外阴、阴道的术前准备而行手术, 手术时间均在月经干净后3~7 d。 1.2 方法 1.2.1 麻醉方法 1.2.2 外科肌肉缝合法 采用阴道瓣膜翻转修补法10例, 层次分离缝合法14例。肛门括约肌的缝合法与外科肌腱的缝合法相同, 在距一侧断端0.5 cm处进针, 穿过同侧断面和对侧断面, 在距对侧断面0.5 cm处出针, 同法从对侧缝向起始的一侧。与此相同褥式缝合2~3针, 必要时会阴体的其他肌群亦需要加固缝合。 1.2.3 阴道黏膜游离缘的制备 (1) 在预定切开和剥离的阴道黏膜下注射含肾上腺素的Na Cl溶液, 促使阴道黏膜与黏膜下组织被注入的水垫撑开, 以利剥离; (2) 用艾里氏钳钳夹已切开的阴道黏膜游离缘, 术者手握钳柄以食指顶起阴道黏膜, 用刀刃刮剥, 将黏膜下组织推向肛管游离缘一边, 分离宽度在1~1.5 cm之间。深度适宜黏膜背面将露出光滑发白的剥离面, 肛管肌壁应均匀平整; (3) Ⅲ度会阴裂伤当时已进行过修补, 会阴外观愈合, 但肛门无功能的1例笔者设计从外阴后联合至肛门边缘的人字形切口有利于层次分离和缝合, 即从会阴后联合到肛门外口皮缘作一正中纵切口, 切口末端再向两侧作八字形切开1 cm, 以便提拉肛门外括约肌。 2 手术后下会会会保持手术的质量 本组应用阴道瓣膜翻转法修补陈旧性Ⅲ度会阴裂伤的10例和层次分离缝合的14例均一期愈合, 取得满意疗效。出院以后无论大便、稀大便或肛门排气均能自主控制, 随访时肛门指诊括约肌有明显收缩力, 会阴体有提托力, 患者对手术满意。层次分离缝合法的14例中, 有1例手术后3个月发生肛周炎, 肛门周围红肿热痛, 压迫肿痛部位有脓液自肛门流出, 经肛管内拆除线结后痊愈。另有1例Ⅲ度会阴裂伤时即行修补, 会阴外观愈合但肛门无收缩功能, 会阴提托力差, 采用作者设计的倒“丫”字切口修补取得满意疗效。 3 术后处理和预防交叉污染 层次分离法适用于所有的陈旧性Ⅲ度会阴裂伤患者, 阴道瓣膜翻转缝合法只适宜Ⅲ度会阴裂伤向上方撕裂、且阴道宽松的病例, 阴道不宽松采用瓣膜翻转法会并发阴道狭窄。女性外阴部汇集泌尿道、生殖道、消化道的开口, 在此处进行手术极易造成交叉感染, 所以术前2~3 d应口服肠道抗生素 (甲硝唑0.4 g, 3次/d) 进行外阴清洁护理。术中避免交叉污染, 术后保持外阴清洁、卫生。Ⅲ度会阴裂伤破坏了会阴体的解剖结构, 为了恢复解剖结构和肛门功能必须做到手术层次清楚, 解剖对位准确, 缝合不留间隙。陈旧性Ⅲ度会阴裂伤修补要力求一次成功, 否则会形成疤痕, 影响手术效果。手术结束必须例行查肛, 若有线结穿通肛管一定要拆除重新缝合。肛门内括约肌与肛门外括约肌深部相连, 是直肠环形肌纤维的延续和增厚部位, 在静止状态下对粪便的控制起着重要作用。为此, 在肛门外括约肌修补处的稍上方, 肛管与直肠交界处加固缝合1~2针很重要。笔者在切口部位黏膜下或皮下注射肾上腺素Na Cl溶液, 一方面防止切口过深, 另一方面能减少手术出血量, 再一方面有利于黏膜和皮下的解剖分离。用刀刃刮剥分离, 可使肛管剥离面均匀、平整, 有利修复缝合。Ⅲ度会阴裂伤会阴修复而肛门无收缩功能的切口设计有利层次分离与缝合。 硬脊膜外腔阻滞14例, 鞍区麻醉法7例, 骶管麻醉3例。