乳癌根治术加放疗后上肢淋巴水肿12例报告.docxVIP

乳癌根治术加放疗后上肢淋巴水肿12例报告 目前，还没有完全满意的方法来消除心脏疾病。外科手术治疗,有以Charles为代表的病变组织切除植皮术,以Handey.Lexer为代表的淋巴管通道形成术,以O′Brien为代表的淋巴-静脉吻合术;及以Baumeister为代表的自体集合淋巴管移植术,虽都有一定的近期效果,但远期疗效尚有待进一步探讨。此外,若手术指征掌握不当,水肿往往还会加重。另有大网膜移植也不失为一种有效的方法,但需剖腹,损伤较大。我们采用带蒂背阔肌肌皮瓣移转治疗乳癌根治术加根治量放疗后上肢严重淋巴水肿伴胸壁放射性溃疡12例,获得较满意结果。 1 肌配置治疗组 本组12例均为女性。年龄45～54岁。左乳7例,右乳5例,均在乳癌根治术后15～32 d内,接受1～2个疗程的化疗和根治量放疗(总量达3 600～6 200CGY)。术后8个月～1年,均因胸壁贴骨瘢痕及多处溃疡,腋部瘢痕挛缩致上肢上举受限,伴严重淋巴水肿进行性加重而入院治疗。 手术均在硬膜外麻醉下进行,切除胸腋部瘢痕及溃疡,以同侧背阔肌肌皮瓣带蒂移转修复创面,肌皮瓣大小为(26～30)cm×(10～12)cm,供瓣区缩小缝合后以全厚皮补充。术后肌皮瓣均成活良好,上肢上举功能明显改善,淋巴水肿明显减轻,上臂中段周径减少5～8 cm,前臂中段周径减少4～6 cm;消肿率达51%～67%,以术后2个月内消肿明显,之后进展缓慢,1年后不再有明显变化,随访1～3年效果稳定。 典型病例女,52岁。左乳癌根治术后3个月内曾先后接受过两个疗程的化疗和根治量放疗(总量达6 200 CGY),术后1年入院。病情:左胸腋部可见约30 cm×25 cm的皮肤呈暗红色硬皮样改变,乳房区有的凹陷性萎缩性瘢痕,与肋骨粘连固定,并有5处(2～4)cm×(1～3)cm大小不等的溃疡。左上肢因腋部瘢痕挛缩,仅能抬高80度,肢体淋巴水肿明显,无可凹陷性,肢体粗大(图1)。 2 肌肌配置及术后情况 在高位硬膜外麻下行腋胸部大部分瘢痕及溃疡灶切除,松解腋部瘢痕粘连,使形成约21cm×(8～10)cm创面,第3～5肋骨外露。取同侧背阔肌肌皮瓣26cm×12cm,带蒂移转至胸腋部,供区部分缝合后移植全厚皮片。术后7天,即见左上肢及手背皮肤出现皱折,触压前臂皮肤有松软感,自觉肢体肿胀感明显减轻。术后14 d拆线,皮瓣成活良好,分别于术后15、47 d时测肢体周径,消肿率达64%,术后1年达67%(表1,2,图2),1年后基本无变化(不再有进展,仍较健肢略粗大)。 附:消肿率=(术前排水量-术后排水量)/(术前排水量-健肢排水量)×100% 3 组织学意义上的淋巴引流法 乳癌根治术切除了胸大、小肌,清扫了腋窝淋巴结,破坏了患侧上肢淋巴回流系统的完整性,因此常见的并发症之一是上肢淋巴水肿,多数都能自愈。但为了防止癌肿复发,临床上大都采用根治量放疗,结果出现局部淋巴管和小血管内皮细胞混浊变性,内膜变厚,管腔狭窄或闭塞,进一步导致局部循环、神经营养障碍。胸腋部广泛的皮肤皮下组织萎缩、硬结变,进而使腋胸部静脉、淋巴管受压,内膜增厚,管腔狭窄,导致上肢淋巴水肿呈进行性加重,形成组织间隙水肿液渗出—纤维化—渗出加重这样一个典型的淋巴水肿组织学改变的恶性循环。 肢体淋巴水肿的治疗,比较棘手,经历了物理疗法、切除法后转向目前较为引入注目的生理性淋巴引流法,包括:(1)淋巴结静脉吻合术。(2)静脉代淋巴管移植。(3)自体淋巴管移植。(4)大网膜移转移植。经过许多学者的研究,目前比较一致的观点是:淋巴结静脉吻合术由于后期肢体消肿过程中静脉淋巴管之间的压力梯度改变,当静脉压等于淋巴管压时发生逆流,易发生吻合口堵塞而失败。静脉代淋巴管移植也因乃不同源组织吻合,远期效果不佳。自体淋巴管移植虽是同源组织移植,消肿率达80%,但需要切取自身的淋巴管,手术操作复杂,创伤大。大网膜移转移植因需剖腹,也不无后顾之忧。Chitale和Sandor先后介绍了移转背阔肌肌皮瓣的方法,效果比较明显,认为此法消肿并非淋巴管的新生,而是由肌皮瓣丰富的毛细血管将溢至术区的淋巴直接吸收回流入体循环和少量的淋巴可通过肌皮瓣的淋巴管回流所致,与大网膜移植法类似,属于另一种效果较好的生理性引流技术。尤以术后2个月内效果明显,1年后基本不再有变化。至于仍不能完全恢复正常的原因我们认为是由于较长时间的淋巴水肿刺激导致的纤维组织增生所致。 背阔肌肌皮瓣移转法不但有方法简单省时、安全有效,符合生理性等特点,术后胸壁塌陷畸形也得以修复,腋部瘢痕牵扯也获松解,改善上肢上举功能。乳癌根治术中胸大肌已切除,再切取背阔肌势必影响上肢内收功能。但腋深部的轻度瘢痕牵拉,加以小圆肌的臂内收功能尚存,所以对臂内收功能影响有限。因此,应用背阔肌肌皮瓣移转治疗因乳癌根治术后的上肢淋巴水肿,经本组