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先天性高肩胛症矫形术治疗附26例报告 先天性高肩胛畸形是儿童外科常见的一种罕见的先天性畸形，也被称为再形成畸形。部分患儿由于患肢的活动功能严重受限或高耸的肩胛骨影响患儿的外形美观而需要手术矫形治疗。经典的手术方法主要包括Green术式和Woodward术式。前者采用肩胛骨周围肌肉软组织松解、肩椎骨切除、肩胛骨下移固定,解决双肩不等高的外观及肩关节功能障碍;后者则将斜方肌起点下移来解决上述问题。但两种术式的术中创伤较大、出血多、手术尚存在并发臂丛神经损伤致臂丛神经瘫的可能,手术风险较大。我院采用肩胛骨部分切除矫形,若术中发现存在肩椎连接,则采用一并切除的方法治疗先天性高肩胛症,术后效果满意,现报告如下。 肩腰椎分度计划 自1995年4月～2001年7月,我院共收治先天性高肩胛症患儿28人。其中男16人,女12人。左侧受累19例,右侧受累8例,双侧受累1例。手术时年龄17个月～14岁,平均5.5岁。术前摄X线片及术中探查26例(27肩),发现肩胛骨与脊柱之间存在肩椎骨者10肩(37.04%,10/27)、软骨性连接者1肩(3.70%,1/27),纤维索条者4肩(14.81%,4/27),其余12肩无任何形式的肩椎连接(44.44%,12/27)。伴发其他畸形者3人,其中1人伴发Klippel-Feil综合征(先天性短颈畸形),1例双侧高肩胛症患儿伴T3半椎体畸形,合并先天性脊柱侧凸,翼状肩外观。另1例伴有先天性肌发育不良。所有患儿中,除患先天性肌发育不良者放弃手术,1例2岁时曾于外院手术治疗,术后效果家属不甚满意,再入我院经术前交代后决定放弃再次手术治疗外,其余26例(27肩)均进行肩胛骨矫形术治疗,1例双侧患儿同时进行双侧肩胛骨矫形及脊柱后路T2～T4椎体融合术治疗。根据Cavendish的分度方法,其中Ⅲ°17肩(62.96%,17/27),Ⅱ°9肩(33.33%,9/27),Ⅳ°1肩(3.70%,1/27)。 手术方法:患儿俯卧位,常规术区皮肤消毒,铺无菌巾,取肩胛骨“┐”形切口切开皮肤皮下组织,沿肩胛骨脊柱缘分别切开斜方肌,提肩胛肌、小菱形肌、大菱形肌,肩胛岗处切开骨膜,自骨膜下将岗上肌和岗下肌分别向上、下剥离,暴露肩胛骨内上部分,用骨刀或咬骨钳自肩胛岗中点由内向外截除岗上部分,保留肩峰部分不受损伤。若发现肩胛骨和脊椎之间存在任何形式的连接,则一并切除。术中视挛缩紧张程度决定是否游离肩胛骨下角。术中即刻评价双侧肩胛骨上缘基本处于同一水平,患侧上肢外展上举活动不受限后,冲洗伤口,逐层关闭切口。术后两周拆线,鼓励早期功能锻炼。 不同性别患儿cavendish功能改善情况 手术患儿26例,共27肩。术前患肩外展上举功能明显受限,平均113.52°±27.80°(60°～160°)。术后外展上举功能改善至平均145.56°±16.43°(100°～180°)(图1)。所有患儿平均功能改善32°,随访10个月～7年,平均3.9年,除1例患儿(男:2岁, Cavendish分度Ⅳ°, 术前患侧上肢外展上举70°)术后患侧上肢外展上举100°,并发翼状肩畸形;另1例14岁男孩术前Cavendish分度Ⅱ°,术后外观功能改善不明显外,其余患儿未见畸形复发及臂丛神经损伤等并发症(图1)。 术前患侧上肢外展上举功能未超过120°者17肩,术前平均95.88°±17.34°,术后改善至平均142.65°±19.29°,平均改善47°。术前患侧上肢外展上举功能超过120°者10肩,术前平均143.50°±10.55°,术后改善至150.50°±8.64°,平均改善7°。 骨髓炎的手术治疗 先天性高肩胛症是少见的先天性上肢畸形,发病原因不明,文献报道女孩发病率高,男女之比为1∶3～4。左侧多见,1/3病例发生于双侧。本组患儿28例,男性稍多,占57.14%(16/28),男女之比为16∶12。左侧多见,占67.86%(19/28),双侧1例。 高肩胛畸形的存在主要影响患儿的外部美观及肩关节的活动功能。畸形导致两肩不等高,患侧由于肩胛骨发育不良,体积明显小于正常侧肩胛骨。即使进行手术矫形,仍不可能达到对侧正常肩胛骨的大小。加之肩胛骨周围软组织挛缩,往往伴有斜颈外观,给患儿的生理及心理带来负面影响。影响肩关节外展上举功能的因素主要包括:旋转畸形的肩胛骨;肩胛骨与脊柱之间尚存在骨性、软骨性及纤维组织束带连接;肩胛骨周围肌肉组织多数伴有发育不良,甚至缺如等。本系列患儿,多数因为肩关节外展上举明显受限(术前患肢外展上举不超过120°,17/27),影响日常学习和生活而要求手术矫形;其余患儿(10/27)则因为外观不雅而要求进行手术矫形。 以往的手术, 如经典的Green术式、 Woodward术式及相关的改良术式, 主要针对肩胛骨向下移位, 力求肩胛岗与正