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人工肾积水经皮肾镜碎石取石术的临床应用 经皮肾镜碎石采集（pcnl）是治疗肾脏、肾盂和尿失禁侧结石的最佳治疗方法，现在许多医院都广泛使用。其具有创作小、出血少、疗效肯定等优点。我院2008年3月～2010年12月采用MPCNL治疗肾、肾盂和输尿管上段结石, 对50例患者的临床资料进行回顾分析, 报告如下。 1 数据和方法 1.1 肾积水分布 选取我院择期行经皮肾镜碎石取石术 (PCNL) 的肾或输尿管结石患者50例, 无心、肺、脑等器官并发症, 肾盂积液直径不超过2cm。其中男32例, 女18例;20～35岁12例, 35～70岁30例, 70～90岁8例, 平均48.2岁;肾鹿角型结石8例, 肾盂结石28例, 肾盏结石9例, 输尿管上段结石5例。无肾积水10例, 轻度肾积水22例, 中度肾积水18例。随即分成两组每组各25例, 观察组应用输血输液加压装置制造人工肾积水, 对照组应用传统方法制造人工肾积水。两组对照手术成功率、建立通道所需手术时间。 1.2 治疗方法 1.2.1 常规给药和血糖高血压病 术前进行常规检查包括血、尿常规、肾功能, 电解质、肝功能、中段尿培养加药敏试验。B超、KUB和CT检查;术前30分钟至1小时常规应用抗生素, 了解有无出血倾向, 抗凝药和阿司匹林药物必须停止, 查凝血功能, 术前有高血压者控制接近正常水平, 可降低肾周血肿和肾出血的可能性。血糖高者控制血糖水平, 严重糖尿病患者应用胰岛素泵控制;患者术前练习俯卧位, 腹部垫高20°～25°姿势1小时。 1.2.2 经皮肾基单胞扩张和手术 全麻麻醉后, 首先截石位, 经膀胱镜或输尿管镜置入F5输尿管导管于患侧肾盂, 将输尿管导管与输液器连接备用, 然后改为俯卧位, 腹下垫高, 将clear-cuff输血输液加压袋加压至300cm水柱压力, 向肾盂内注入生理盐水, 制造人工肾积水。在B超引导下用urovision穿刺套装穿刺, 用穿刺针穿刺进入合适肾盏, 再进入肾盂。拔除针芯, 则有液体流出, 说明穿刺成功, 同时向肾盂内注入生理盐水即流出液体速度更快, 证明穿刺成功, 经穿刺针鞘置入斑马导丝, 紧贴穿刺针切开皮肤约1cm, 拔出穿刺针鞘, 沿导丝用筋膜扩张器逐步扩张通道, 从F8开始, 扩张至F14-F18, 扩张成功后再置入安全导丝并固定, 留置Fl4-Fl8 Peel-away鞘, 建立经皮肾盂取石通道。接着开始气压弹道或超声碎石取石治疗。采用WOLF输尿管硬镜或肾镜用EMS超声气压弹道碎石清石系统行气压弹道碎石或超声碎石, 穿刺鞘要紧贴结石, 击碎结石后利于冲洗出, 如输尿管上段结石时要采用短促震波碎石, 因碎石力量大, 通过结石传导可导致输尿管损伤或穿孔。如术中出血较多, 视野不清可暂停手术, 留置肾造瘘管并闭管90min, 如不能控制的大出血, 需行选择性肾动脉栓塞止血。术中观察肾上盏和肾下盏时, 穿刺鞘移动角度有限, 操作需轻柔, 以免撕裂肾实质发生不可控制的大出血。术中如视野模糊, 虽加压冲洗仍视野不清, 考虑为动脉或大静脉出血, 冲洗液吸收过多可致血容量急骤增加导致心动过缓和高血压。如术中发生集合系统大面积的穿孔, 可导致液体外渗到腹膜后, 故术中需视野清晰, 减少损伤。手术最后复查超声了解有无结石残留, 小于10㎜结石可以经取石钳取出, 术毕顺行放入6F双J管和肾造瘘管。 1.2.3 肾造瘘管的并发症 术后观察肾造瘘管引流尿液的颜色, 记录尿量, 卧床3天, 充分按摩四肢, 预防深静脉血栓形成, 如造瘘管出血多, 可夹闭2小时;疼痛者对症治疗。肾造瘘管对于肾脏引流, 保护肾功能很重要, 并且可为再次手术保留通道, 术后3天后如无异常夹闭造瘘管, 同时行腹部拍片, 了解有无残留结石, 如结石在0.4mm以下可考虑自行排出, 不作处理。如结石较大, 则行二次取石, 经肾造瘘管进入, 取石满意后再拔除肾造瘘管, 术后14～30天拔除输尿管支架管, 并随访1个月, 恢复满意, 无严重并发症发生。 2 通道成功的原因 观察组建立通道成功率100%, 对照组建立通道成功率92%, 其中2例建立通道未成功, 应用输血输液加压装置后建立通道成功;观察组建立通道所需时间 (8.1±0.8) min, 对照组建立通道所需时间 (13.5±1.2) min, 通过方差分析 (P0.05) 有统计学意义。见表1。 3 人工肾积水穿刺成功率高的原因 随着PCNL临床经验的积累和设备的进步, 又由于其疗效确切、创伤小等优点已成为治疗上尿路结石的重要方法。但成功穿刺及通道建立是PCNL成功的关键。但对于无明显肾积水的肾结石患者, 因集合系统无扩张或积水不明显, 造成穿刺有一定难度, 所以人工肾积水对无明显积水的肾脏进行穿刺造瘘的成功至关重要。早期人工肾积水方