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血必净联合乌司他丁治疗重症脓毒症患者的疗效和安全性 脓毒症是一种复杂的临床综合征，具有全身感染和器官功能损伤引起的全身感染。如果伴有器官功能障碍，则称为严重脓毒症（severesesion），发病率和死亡率非常高。在过去10年中,脓毒症的发生率增加了91.3%,以每年1.5%～8%的速度上升。近年来,抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步,但脓毒症的病死率仍高达30%～70%,其死亡人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和。研究发现,细胞因子在脓毒症的病理生理过程中起决定性作用。目前尚缺乏从脓毒症病理生理过程着手,有效阻断内毒素(LPS)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)等细胞因子过度释放的治疗策略。国家二类新药血必净能抑制LPS的释放、核转录因子-κB (NF-κB)激活,从而起到LPS、炎症介质灭活的功效,而乌司他丁能抑制促炎因子的释放。本研究旨在观察血必净联合乌司他丁对重症脓毒症患者的疗效及其对细胞因子的影响。 1 数据和方法 1.1 人民医院的icu 选择2006-06～2008-03参研单位中符合纳入标准的严重脓毒症患者228例,参研单位包括:绍兴市人民医院ICU、新昌县人民医院ICU、绍兴第二人民医院ICU、绍兴轻纺城医院ICU。按随机化原则将患者分为乌司他丁组(57例)、血必净组(57例)、血必净+乌司他丁组(57例)、对照组(57例),四组脓毒症患者在治疗前各因素比较差异无统计学意义(P均0.05),具有可比性。见表1。 1.2 选择和排除标准 1.2.1 标准物质的包含 ①符合重症脓毒症的诊断标准;②急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)≥12分;③Marshall器官功能障碍评分≥6分。 1.2.2 感染的病理变化 ①慢性心、肝、肺、肾、凝血等器官系统疾病;②恶性肿瘤;③艾滋病感染;④结缔组织病;⑤治疗未超过72 h死亡或出院;⑥脑死亡;⑦对乌司他丁、血必净过敏。 1.2.3 病例对照诊断 根据1991年ACCP/SCCM确定的定义:感染引起的全身炎症反应具备下列4项中的2项,诊断方可成立:①体温38 ℃或36℃;②心率90次/min;③呼吸频率20次/min,或PaCO232 mm Hg;④白细胞12×109/L,中性杆状粒细胞(未成熟细胞)0.10。 1.2.4 凝血酶原时间组 除具备脓毒症4项中的2项以外,还应具备下述6项中的2项,诊断方可成立:①低氧血症(PaO2/FiO230 mm Hg);②少尿(0.05 mL·kg-1·h-1)连续2 h;③乳酸酸中毒(2 mmol/L);④血小板减少(100×109/L)及凝血酶原时间延长(正常对照组2 s以上);⑤空腹血糖6.4 mmol/L;⑥意识改变(兴奋、烦躁或嗜睡)。 1.3 学习方法 1.3.1 确定研究对象 根据各临床试验中心,在规定的研究时间内,严格按照患者纳入标准来选择研究对象,并取得知情同意后将其确立为研究对象。根据研究对象就诊的时间顺序按所分配到的编号段进行编号,并参照SAS软件调用“proc plan”过程所产生的随机数,给予每一编号一个对应的随机数,按这个随机数将该研究对象随机分入乌司他丁组、血必净组、血必净+乌司他丁组和对照组。 1.3.2 乌司他丁回血 入选病例按照重症脓毒症治疗指南,在早期液体复苏、早期积极抗感染、控制血糖、维持内环境平衡、应用糖皮质激素、营养支持等综合治疗基础上,乌司他丁组加用乌司他丁针(天普洛安,广东天普生化医药股份有限公司)20万U iv q12h,7 d为一疗程;血必净组加用血必净注射液(天津红日药业股份有限公司)100 mL ivgtt q12h,7 d为一疗程;血必净+乌司他丁组加用血必净注射液100 mL ivgtt q12h+乌司他丁20万U iv q12h,7 d为一疗程;对照组既不加用血必净,也不加用乌司他丁。 1.3.3 段使干扰因素 每一例入选病例治疗前均进行Marshall器官功能障碍评分和APACHEⅡ评分,并根据药敏结果选择有效抗生素等手段使干扰因素在组间比较差异无统计学意义。在治疗前及治疗第4、8天分别抽取静脉血测定血浆LPS、TNF-α、IL-6、前降钙素(PCT)。LPS测定方法:采用合成基质偶氮显色法鲎试剂,药盒由上海伊华临床医学科技公司提供。TNF-α、 IL-6测定方法:采用酶联法,药盒由深圳晶美生物工程有限公司提供。PCT:采用半定量回相免疫测定法来测定。 1.3.4 乌司他丁联合乌司他丁治疗的必要性 通过与对照组比较,观察单纯加用血必净、单纯加用乌司他丁、加用血必净联合乌司他丁治疗对机械通气时间、ICU住院时间、28 d生存率的影响。 1.4 统计分析的标准 采用SPSS15.