重度尿失禁手术治疗的研究进展.docxVIP

重度尿失禁手术治疗的研究进展 压力性尿失禁的治疗方法很多，通常分为手术和非手术。手术治疗通常用于严重的尿失禁患者。通过改变膀胱颈部和阴道的角度或尿的中段来悬挂膀胱颈部，可以获得更好的治疗效果，但伤口相对较大，术后可出现尿潴留等症状。对于轻中度患者可首先使用非手术治疗, 非手术治疗包括盆底肌肉锻炼、电刺激、药物治疗、注射治疗等。注射疗法以其简便、安全、微创而受到医生及患者的青睐。 1 减轻压力性尿失禁的作用 静止时女性自主控制排尿依靠两个因素:尿道压力和膀胱压力。若尿道压大于膀胱压则不产生尿失禁;当腹压升高时, 升高的腹压传递到膀胱颈及后尿道, 此时尿道压力若不能克服前两种压力, 则发生尿失禁。可见尿道阻力越低, 尿失禁的程度越重, 而提高尿道压有助于减轻压力性尿失禁。根据Laplace定理, P=T/r (P:尿道压, T:尿道长度, r:尿道内径) , 说明尿道压与尿道长度成正比, 与尿道内腔直径成反比, 减小尿道内腔直径可提高尿道压, 注射疗法即是将注射介质或自体组织等注入后尿道周围使得尿道管腔变窄、缩小, 以提高尿道阻力, 有效控制排尿, 又不引起明显排尿梗阻的一种治疗方法。 2 不同适应证 过去认为尿道注射的适应证是尿道内固有括约肌功能缺陷且逼尿肌功能正常, 现在认为任何原因的压力性尿失禁均可以注射治疗, 且可达到一定缓解, 但仍以对尿道内固有括约肌功能缺陷者疗效最佳。目前认为尿道注射的适应证为:有手术禁忌证或不愿手术或需要妊娠的压力性尿失禁患者。禁忌证为:有尿路感染、对注射的药物过敏、尿路黏膜脆性大、结缔组织病、行放射治疗的患者。注射治疗的优点在于创伤小, 并发症少, 操作简便, 患者易于接受。但与手术相比, 以尿道中段悬吊术为例, 一项荟萃分析显示, 尿道中段悬吊术有效率优于尿道注射治疗, 主要由于注射治疗常需多次进行以维持疗效。 3 肠道周注射药物剂量 注射方法主要为经尿道注射和尿道周注射, 但无论何种方法, 其目的均为提高有效率将并发症的风险降到最低。文献显示这两种方法在有效率上并无明显的差异, 但经尿道注射1个月内缓解率较高, 且这两种方式并发症上也未发现明显区别, 但尿道周注射药物剂量相对较大, 在理论上出现并发症的机会更大, 尤其对于不能吸收的注射介质。常见的注射部位主要为为尿道近段和尿道中段, 目前未发现两者存在明显优劣。故注射方法的选择主要取决于医生对何种方法更为熟悉, 操作更有经验。 4 压注射介质的制备 1938年Murless第一次报道使用鱼肝油酸钠进行注射治疗, 此后新材料层出不穷。理想的注射材料应该具有良好的生物相容性, 完整性, 不迁移, 没有免疫原性和过敏性的特点。有一些材料已经证明有较好的近期效果, 包括聚四氟乙烯、胶原、硅酮、碳颗粒、羟磷灰石钙、自体脂肪、干细胞等。目前胶原的应用较为广泛, 但是这些注射介质均有一些优缺点。常见的并发症为尿道膨出, 血尿, 尿潴留, 还包括特异性的过敏, 颗粒转移和肉芽肿等。 4.1 长期随访疗效 聚四氟乙烯糊剂由聚四氟乙烯颗粒和甘油及吐温20组成。聚四氟乙烯颗粒直径大约40μm, 通过尿道周围注射, 平均每次大约10～15mL, 短期有效率约为57%～86%, 但是长期随访其有效率约为33%～76%。聚四氟乙烯能导致局部的炎性反应, 也会被巨噬细胞吞噬融合形成异物巨细胞或肉芽肿, 同时形成巨大瘢痕组织, 可能会导致尿路梗阻、尿潴留、刺激性的排泄症状, 如果患者症状加重需要手术, 瘢痕会增加手术难度。动物实验也表明聚四氟乙烯颗粒可见远处迁移, 至盆腔淋巴结, 甚至肺、脑、肾等重要器官, 其原因主要是因为其直径过小。除此之外还有一些相关并发症的报道如:肺泡炎、发热、无菌性尿道周围脓肿、尿道憩室等, 因而聚四氟乙烯目前已不常用。 4.2 异种蛋白的使用 戊二醛交联的胶原含有95%的Ⅲ型胶原, 5%的Ⅰ型胶原, 溶剂为生理盐水, 胶原注射不会导致炎性反应、肉芽肿形成, 以及远处迁移。 胶原可在膀胱镜辅助下在膀胱颈两侧的黏膜下注射, 剂量每侧2.5～7.5mL不等, 因为是异种蛋白, 所以有一定的过敏性, 约2%～5%的患者对其过敏, 使用前30日必须做皮试, 若皮试阳性者, 则不能使用。 胶原注射短期有效率较高, 约72%～100%, 长期有效率略低为57%～94%, 10个月后胶原的作用开始减退, 并且逐渐被宿主胶原所代替, 故时间越长, 效果越弱。因而大多数患者需要多次治疗。Cross等的研究表明, 经20个月的随访后, 约33%的患者需要第二次注射治疗, 第二次治疗后随访50个月, 约70%有效, 其中30%治愈, 40%症状好转。治愈标准为1h尿垫试验溢尿小于1g, 好转标准为1h尿垫试验溢尿量较前减少50%。 4.3 鸡肉芽肿的原因 硅酮类聚合物