难治性肾病综合征治疗的免疫抑制剂选择课件.pptxVIP

难治性肾病综合征治疗的免疫抑制剂选择ppt课件 1 何为难治性肾病综合征 • 对糖皮质激素治疗效果不佳或无效 (成人 1mg/kg.dx12-16w) • 1.复发：FRNS对激素有效，但停药后2周复 发、或缓解后半年内复发2次以上 ( Frequently relapsing) • 2.依赖 (steroid-dependent SDNS) 有效， 但减至一定剂量时复发， 即对激素依赖。 • 3.抵抗 (steroidresisant,SRNS) • 4.遗传因素 2 难治性肾病综合征发生机制 高滤过 高灌注 高跨膜压 足细胞损伤 足细胞损伤，足细胞脱落 肾小球硬化 大量蛋白尿 IC+CI C 非免疫因素 激活外体 免疫反应 免疫因素 三高状态 3 4 5 假难治性NS . 误诊：DN、淀粉样改变、脂蛋白肾病、纤 维样肾小球病、∏型狼疮 (单用激素治疗) 、 丙肝致冷球蛋白肾病 6 难治性NS的影响因素 • 1.未按激素使用原则 剂量不足 减量过快 维持时间不足 7 难治性NS的影响因素 • 2.激素用法不当 严重水肿时口服或 静脉给药 肝功能不良时使用甲泼尼龙 (应使用 泼尼松龙) 部份药物能促进激素排泄，从而影响 激素的血药深度。如： 患者依从性差，未按医嘱服药 8 难治性NS的影响因素 • 3.NS存在的相关并发症 感染 高凝血症及血栓栓塞 急性肾损伤 9 真难治性NS的治疗 • 强调NS治疗的系统性，难治性NS尤其如此。 如 • 抗凝、降脂、ACEI、ARB之基础治疗是否到 位 • 调整激素及免疫抑制剂 • 部分MCD对G治疗存在延效应 • CTX：口服2mg/kg•dx8-12周静脉给药，0.6 -0.8/次每月一次。总量达8-10g 10 • CNI治疗NS：除通过免疫抑制机制外，还依 赖于CNI稳定肾小球足细胞骨架结构的特殊 机制 • 停药可快或维持时间不足时复发率高 • 血脂过高时会影响CNI的血药浓度 • KDOQI建议，MCD (FR,SD) CSA或FK506 均可使用 11 真难治性NS的治疗 • 环孢素A (CSA) ：3-5mg/kg•d，分两次口 服x3月后，减至维持，血药浓度维持在 100mg-200mg/ml 12 • FK506:可替代CSA，但长时服用可致CNI的慢 性肾毒性 • 优点：起效快、能增强反应G及多种免疫抑制 剂 (如CTX、CSA) 抵抗NS缓解率。可单独使 用。0.05~0.1mg/kg.d分两次，半年。强化治 疗后减量维持。维持治疗时间1-2年，因FK506 血药深度的窗口窄，故需要进行血药浓度的监 测： 强化治疗期：5-10ng/ml 维持治疗期：3-5ng/ml 13 • MMF:1.5/d，分两次口服，半年强化治疗后 减量维持1.0/d，分两次口服，x1-2年。 14 FSGS糖皮质激素的调整 • NS缓解后、预后则好，反之不佳 • 60-70%存在抵抗 • 为达到NS的缓解，通常需要较长激素使用 时间，如大剂量达16w，维持小剂量时间需 延长 15 免疫掏剂的选择 • 1.CTX • 2.CSA：长期使用有肾小管萎缩及间质纤维 化的危险 • 3.FK506：可替代CSA，用法同前 • 4.MMF：用法用量同前 16 • 1、G：抑制水反应过程 • 2、非特异性抑制细胞分享的免疫抑制剂 • CTX:是一种烷化剂，通过硬化DNA的结构 和地抑制C分裂、增殖，抑制TC、BC及 NKC,从而抑制C免疫和体液免疫，达到缓慢 肾改变 • 3、选择抑制淋巴C嘌呤合成的免疫抑制剂， 抗代谢药 17 • MMF：对T、B淋巴细胞有选择性抑制作用， 可减少B淋巴细胞抗体的产生，对其它C无 作用，故无肝、肾毒性，有轻微胃肠道反 应，少数患者有骨髓抑制与剂量相关，15- 30mg/dx6月到一半维持。 18 . 4.选择性掏过程细胞嘧啶促成的免疫抑制剂， 抗代谢药： ①来氟咪特 ②羟基尿 (爱诺华) 新型免疫抑制剂对T淋巴细胞及B淋巴细胞有 选择性的抑制作用，掏抗体产生，减轻不 良反应，调节免疫及免疫抑制 19 • 5.钙调磷酸酶抑制剂 • CSA：对T淋巴细胞有选择性的抑制作用， 初始剂量5mg/kg.d分两次，7天后监测血药 深度100ug/lx6月后到1mg/kg.d分二次x6月 ~24月 • 停药后复发率立达50-80%，有慢性肾毒性， 间质分化 20 • TAC：作用机制同CSA，但对B细胞C的生长， 抗体形成有一定影响 • 较CSA免疫抑制作用强，对FRNS、SRNS缓 解疗效好，且不良反应C极少数有糖尿病及 胃肠道反应、高甲血症、急慢性肾