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刘怀栋教授从玄府论治糖尿病视网膜病变经验 刘怀东教授是全国第一位500岁的中医彭赞祥学术继承人和第一位继承人，也是河北省第一位老中医药专家的学术经验传承人。他在中医和面部方面工作了40多年，积累了很多经验。糖尿病视网膜病变( diabetic retinopathy,DR) 是糖尿病并发症中最为严重的微血管病变之一,也是重要的致盲眼病之一。世界卫生组织( WHO) 报道,糖尿病病程20年以上患者中有75% 发生DR,流行病学调查显示,2型糖尿病中并发DR占25% ,每年大约增加8%［1］。严格控制血糖可以在一定程度上延缓DR的发生发展,但单纯控制血糖并不能完全阻止DR的发生发展［2］,中医药因其自身的优势和特点, 目前已成为治疗DR的关注热点。刘教授应用中医药治疗DR经验丰富,兹总结如下。 1 玄府坚持治疗,将联合用药 DR属中医眼科学视瞻昏渺、暴盲范畴。古代中医文献中虽无DR病名,但对消渴会引起视力障碍早就有所认识。金·刘完素在《河间六书》中指出“夫消渴者,多变聋盲目疾”,明·王肯堂在《证治准绳》中亦指出“三消久之, 精气虚亏则目无所见”。刘教授根据多年临床经验发现, 单纯从脏腑辨证角度论治DR收效欠佳,经过深入研究认为中西医虽然理论体系不同,但研究对象相同,解剖部位相通,通过现代医学对于视网膜的功能认识,发挥玄府为精、气、血等升降出入之通路门户的作用,从玄府角度出发更深层地定位病变所在,有助于阐明DR发病机制,有助于治疗原则的确定和疗效提高。故在玄府理论指导下认为DR发于五脏,以肾为本,病变在于眼之玄府。玄府为气机升降出入、气血津液交换的通路,玄府闭塞甚微决定着病情轻重缓急和预后转归。其病机为玄府郁闭,玄府郁闭贯穿DR病程始终。对于DR患者来讲,导致玄府郁闭的主要病理因素是“虚”和“郁”,但因其并非糖尿病初发期,至少均有4 ~ 5年的糖尿病病史,临床多表现为以 “虚”为本,以“郁”为标。“虚”主要是指肝肾阴虚、脾气虚,以及日久肾阴阳俱虚,虚则使玄府无以出入升降而致目昏。“郁”主要是指血瘀、痰湿、郁热、气滞等,郁则导致玄府闭塞而目暗不明。“郁”、“虚”交互兼见,二者相互转化,互为因果。 2 治疗玄府郁结,气阴两虚型 目前,现代医学将DR分为单纯型( Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期) 和增殖型( Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期) 6期。在坚持降血糖治疗原则上,单纯型通过口服中药可以改善视网膜微循环,促进出血渗出的吸收,提高视力; 增殖型由于视网膜新生血管形成,伴有玻璃体出血,眼底纤维增生,甚至并发视网膜脱离,临床疗效欠佳。刘教授根据玄府理论结合脏腑辨证,将DR概括分为阴虚血热型、气阴两虚型及肝郁脾虚型3型。 2. 1阴虚血热型此型临证可见视物模糊,口干欲饮,手足心热,头晕目眩,舌质红少苔,脉细数。视网膜可见散在出血斑及微血管瘤,该型多见于DR Ⅰ、Ⅱ期。肾主藏精, 为脏腑阴阳之本,内育元阴元阳,是五脏六腑赖以滋养、温煦的源泉; 肝主藏血,开窍于目,肝和则目能辨五色。肝肾阴亏,阴虚则阳亢,虚火内生,热郁玄府,目络不畅; 虚火上炎,灼伤目络,血溢脉外而致血瘀玄府; 阴虚燥热,津亏液少,不能载血循经畅行而亦成瘀,清·周学海曾指出“血如舟,津如水,水津充沛,舟始能行”。是谓津亏血瘀,也可谓阴虚致瘀。此三者均为因虚致郁,郁阻玄府,气机升降失常,而致目暗不明。刘教授常用滋阴凉血解郁汤,药物组成: 生地黄10 g,牡丹皮10 g,白芍药10 g,赤芍药10 g,盐知母6 g,盐黄柏6 g,蝉蜕10 g,甘草3 g,木贼10 g,女贞子10 g。方中生地黄、女贞子、白芍药滋阴益肾; 盐知母、盐黄柏、牡丹皮、赤芍药清热凉血; 蝉蜕、木贼清肝解郁,开通玄府。出血量多者,可加三七粉冲服,或生蒲黄、侧柏叶入煎,以行血祛瘀,凉血止血。 2. 2气阴两虚型此型多为久病不愈,临证可见体倦乏力,腰膝痠软,大便溏,舌质淡紫,脉细涩。视网膜可伴有陈旧出血,硬性渗出,微动脉瘤,或有新生血管。该型多见于DR Ⅱ、Ⅲ期及增殖型。刘教授认为,肾阴亏虚为其根本,但脾气虚亦是其中重要的一个方面。《素问·经脉别论》指出“饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。水精四布,五精并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也”。脾喜燥恶湿,一味应用甘寒、苦寒滋阴降火,常使脾功能受损,中焦不运,造成气虚更趋严重,病情迁延不愈。因此,治疗气阴两虚型DR滋阴清热外,健脾补气实为关键。肾为先天之本,脾为后天之本,滋肾阴以降妄炎之火,补脾气以助运化之功,水火升降,中焦健旺,则玄府宣通,气机升降复常,视功能得以恢复。正如明·楼英在《医学纲目》中指出“血盛能使玄府通利而目明,血虚使玄府无以出入升降而昏,此则必用参芪四物等剂,助气血运行而明矣”。刘教授常用益气养阴解郁汤,药物组成: 黄芪30 g,山药10 g,