局灶性房性心动过速成功与非成功消融靶点的单极电图分析.docxVIP

局灶性房性心动过速成功与非成功消融靶点的单极电图分析 在局灶性室心动过速（室速）的高频消磁术中，选择收敛点主要是根据双极标测法确定的初始室动过速部位。本文分析15例房速成功与非成功消融靶点的单极电图特点,探讨单极电图对房速有效消融靶点的判定作用。 电极电极导联和切除靶点的记录和分析 病例 15例患者,男性9例,女性6例,年龄12~67(43±17)岁。房速发作方式:阵发性10例,持续性2例,反复短阵3例。心动过速病史:7个月~5年,曾服用多种抗心律失常药物治疗无效。1例患有冠心病和陈旧性心肌梗死,其他14例未发现器质性心脏病。 电生理检查 局部麻醉下穿刺股静脉和右侧颈内静脉,将多极电极导管分别放置在高位右心房、希氏束、右心室心尖部和冠状静脉窦内。16导联生理记录仪(Quinton Instrument公司产品)同步记录体表心电图I、aVF、V1导联和心内单极、双极电图。对阵发性房速患者,依次行心房期前刺激和分级递增刺激诱发房速。 射频消融 房速时,4 mm消融电极导管于右心房或左心房(经穿刺房间隔)标测消融靶点。同时记录消融电极导管的单极和双极电图。单极电图记录方法:消融电极的体外延长线与体表心电图V6导联相连(正极),以Wilson氏中心电端作为无干电极(负极),滤波频带为0.05~40 Hz。双极电图记录方法:消融电极和相邻环状电极分别作为双极电图的负极和正极,滤波频带为30~500 Hz。消融靶点的选择:前5例主要依据双极电图所标测的心房最早激动部位;后10例根据单极电图上“QS”样心房波和提前的心房激动。消融功率25~35 W,放电10 s内终止房速为有效消融。消融终点:巩固消融后,观察20~30 min,心房刺激和静脉点滴异丙肾上腺素不能诱发房速。 消解靶点单极电图的特点 电生理检查和消融结果 心房刺激反复诱发10例阵发性房速患者的房速。平均房速周长(354±48) ms。成功消融房速14例,第3例患者的房速起源于左下肺静脉口部,未消融成功。共选择27个心房部位作为14例成功患者的消融靶点,其中前4例和后10例的消融靶点总数分别为13和14个。后10例患者中,有6例房速在第1个靶点便消融成功,另4例则是在第2个靶点消融成功。术中无并发症。 消融靶点双极电图的特点:成功和非成功消融靶点的局部心房波(A波)较体表心电图P′波分别提前(36±15) ms和(30±11) ms(P0.05)。 消融靶点单极电图的特点(图1):14个成功靶点单极电图的心房波呈完全负向“QS”样图形,本位曲折位于心房波的起始处。20个不成功靶点单极电图的心房波均为“rS”样图形,本位曲折在心房波的降支上。 随访结果 平均随访104个月,无1例消融成功者的房速复发。 融靶点的选择和手术切除 目前选择局灶性房速消融靶点的最常用方法是标测心房内最早激动部位,主要指标是双极电图上局部A波较体表心电图P′波的提前程度,以AP′间期来表示。在实际的标测过程中常常遇到以下问题,一是房速P′波的振幅低小,常与T波重叠,不易辨别和确认P′波的起始点,术中难以准确地测量AP′间期;二是文献报道中,成功消融靶点AP′间期的相差较大,同时也存在明显的个体差异。尽管许多学者认为理想消融靶点的AP′间期应30 ms,但对具体患者来讲,一个AP′间期为40 ms的标测点并不一定是该例房速的最早激动部位和有效消融靶点,需要在此标测点的周围进行反复标测对比,或通过试消融放电,观察能否终止房速。结果是延长标测时间和X线透视时间,增加无效放电次数和消融损伤部位。 单极电图作为标测和判定显性房室旁路有效消融靶点的一项可靠指标,已得到国内外某些学者的认同和采纳。而单极电图对房速消融靶点的作用,仅见个别文献报道。本文结果显示,局灶性房速成功与非成功消融靶点单极电图的心房波图形有着本质的区别,前者为完全负向的“QS”样图形,并且本位曲折位于心房波起始处。以此作为选择房速有效消融靶点的主要指标,本组后10例患者均在第1个或第2个消融部位成功消融房速。表明在判定局灶性房速的有效消融靶点上,单极电图具有极高的特异性和敏感性。此外,单极电图的另一特点是其直观性,术者只需根据单极电图的心房波图形,便能直接判断此标测部位是否为有效消融靶点。避免对心房波呈“rS”样图形的标测部位进行AP′间期测量或试消融,可明显减少术中标测的时间和试消融的次数。 单极电图之所以能在成功和非成功靶点显示出两种截然不同的心房波图形,与单极电图的记录方法有关。本文通过消融电极与体表心电图V6导联的连结,相当于将V6导联电极直接放置在心房的心内膜面,所记录的心房波代表整个心房的除极过程,并以本位曲折表示消融电极所在局部心房肌的除极。如图2A所示,当消融电极位于局灶性房速起源点时,此处为房速最早激动和除极的部位,单极电图的心房