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主动脉窦内消融治疗快速性心律失常的机制 动脉供能（asc）位于心脏的中心，与心脏各腔室的解剖密切相关。不同类型的快速心力衰竭可能来自asc或附近组织。近年来, 在经导管ASC内射频消融 (RFCA) 室上性和室性心律失常有较多研究。笔者对此类心律失常产生的可能解剖基质、体表心电图特征、电生理检查特点及RFCA方法综述如下。 1 壁邻接、左缘左室释放道、右室吸收道 ASC按位置和有无冠状动脉开口分为无冠窦、左冠窦和右冠窦。无冠窦相邻于三尖瓣环和二尖瓣环之间的前间隔, 其后与房间隔邻接, 其右缘与右房壁邻接, 左缘与左房壁邻接。左、右冠窦分别邻近左、右心耳, 两者左前方即为右室流出道 (RVOT)。无冠窦与右冠窦的交界部邻近中心纤维体, 两者交界部的下方为室间隔膜部。His束穿越中心纤维体后走在室间隔肌部与中心纤维体之间, 向前下行于室间隔膜部的后下缘, 同时左束支的纤维陆续从主干发出, 右冠窦前部邻近His束的分叉部及左束支起始部。左冠瓣环与无冠瓣环之间的三角形瓣间隔, 向下借纤维与二尖瓣前瓣相延续。 2 解剖基质及心肌纤维的连接 ASC内RFCA根治的快速性心律失常发生的可能的解剖基质归纳为两个方面:①直接起源于心室或心房肌与ASC之间的心肌纤维连接。②并非起源于ASC内, 而是源于邻近的心室或心房组织的心内膜深处或心外膜。 2.1 心肌纤维连接部位 对主动脉根部解剖的研究发现在左冠窦和右冠窦的底部存在半月形的心室肌纤维, 类似于肺静脉肌袖, 许多学者认为它可能是ASC内消融成功的室性早搏/室性心动过速 (PVCs/VT) 或房室旁道的解剖基质。值得提出的是, 无冠窦内未发现类似的心室肌纤维, 可能为其内室性心律失常极少发生的原因。通过比较ASC内消融成功的PVCs/VT, 推测ASC内心律失常起源点与RVOT或左室间隔部之间可能存在心肌纤维连接以致产生优势传导, 且在部分病例中此种心肌连接可能具有缓慢传导的特点。Gami等首次报道在右冠窦内成功消融局灶性房性心动过速 (简称房速) 1例, 并通过对窦性心律和房速时在无冠窦、右冠窦内标测到的双心房电位的对比, 分析延伸至右冠窦内的心房肌纤维为局灶性房速的起源灶。然而, 近期Hasdemir等报道对95例人类心脏的解剖研究结果, 发现肺动脉或主动脉内存在心室肌纤维是相对常见的现象, 故ASC内心肌纤维与心律失常的关系有待进一步证实。 2.2 部位与左房感染部位的连接 Hachiya等发现在左冠窦内消融时, 消融损伤部位位于室间隔以上的心外膜。d′Avila 等发现于羊/猪的右冠窦内消融时, 消融损伤部位位于室上嵴的漏斗隔。他们同时应用盐水灌注消融导管于羊/猪的无冠窦内进行消融, 发现左房消融损伤部位位于卵圆窝底部与二尖瓣环之间, 据此推测部分于无冠窦内消融成功的前间隔局灶性房速可能起源于主动脉瓣-二尖瓣环连接。Tada等报道于无冠窦内RFCA前间隔房室旁道时, 标测电极在无冠窦内并未记录到His束电位及旁道电位, 推测房室旁道可能位于膜部室间隔的前上方偏左侧, 邻近或位于主动脉瓣-二尖瓣纤维连接处。 3 asc内心律失常的心电图特征、电生理特征和融化目标测量方法 3.1 灶性房速,左冠窦内rfca局灶性房速 目前文献报道主要集中在无冠窦内RFCA局灶性房速, 右冠窦内RFCA局灶性房速仅见1例报道, 尚未发现左冠窦内RFCA局灶性房速的相关报道。 3.1.1 、、vel-p波/-血管内皮p波 ①P′波时限明显短于窦性心律时的P波时限。②V1导联P′波呈负/正双向, Ⅰ和aVL导联P′波呈正向, Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P′波呈负/正双向。但Das等未发现具有上述特征性的P′波形态, 分析可能与该类局灶性房速起源部位分布相对广泛有关。 3.1.2 间性心动过速部位 心房程序期前刺激和/或分级递增刺激可反复诱发单一形态的持续性房速, 多不依赖于异丙肾上腺素的作用, 心房程序期前刺激和/或分级递增刺激或静脉注射腺苷可终止心动过速, 心房程序期前刺激的配对间期 (S1S2) 与诱发房速的第一个心动间期 (S2Ae) 呈反比关系, 提示房速发生机制为微折返或触发活动。心动过速发作时, 于右房内标测到的心房最早激动点 (EAA) 邻近His束, 且常能记录到His束电位;而于无冠窦内标测到的EAA提前于体表心电图P′波起始点平均30～35 ms, 提前于右房EAA平均为12 ms左右, 且均未记录到His束电位。 3.2 分散性能pvcs和vt 于主动脉三个窦内RFCA特发性PVCs/VT均有报道, 其中以左冠窦内RFCA治疗PVCs/VT的报道最多。 3.2.1 左室心外膜的r波 以下心电图特点支持源于左、右冠窦的PVCs/VT的诊断:①呈左束支传导阻滞图形, 伴电轴右偏, I导联以S波为主,