起源于主动脉无冠窦房性心律失常的心电生理特征及射频消融治疗.docx

起源于主动脉无冠窦房性心律失常的心电生理特征及射频消融治疗 随着室内心动过速（室速）高频消融术的增多，人数逐渐减少，房屋速度通常来自一些特定的部位，如冠状面、koch三角、肺静脉、轮廓和间隔。这种认识的深入, 简化了手术术式和难度, 显著提高了手术成功率。起源于主动脉无冠窦房速已有报道, 本文对这类房速的临床电生理特征及射频消融进一步进行分析讨论。 数据和方法 1. 无冠窦房速 自2009年1月至2013年3月, 共11例局灶房速经心内电生理检查和射频消融证实其起源点位于主动脉无冠窦, 简称无冠窦房速。其中男2例, 女9例, 年龄31~68 (40±9) 岁, 病史1~10年, 其中2例患者于外院行电生理检查示房速, 1例未行射频消融治疗, 1例消融失败并造成一度AVB。 2. 心电图及普照检查 所有患者术前停用抗心律失常药物5个半衰期以上, 分别描记窦性心律和房速发作时的标准12导联联体表心电图。局麻下常规穿刺双侧股静脉和左侧锁骨下静脉, 将四极电极沿动脉鞘分别放至希氏束 (HBE) 及右室心尖部 (RVA) , 将十极电极送入冠状静脉窦 (CS) , 同步记录以上各部位心内双极电图和体表心电图。经股动脉送入大头导联管 (Biosense Webster, Cordis) 至主动脉根部行标测和消融。行常规电生理检查及三磷酸腺苷 (ATP) 试验, 房速的诊断根据文献所述的标准方法。 使用4cm大头导联管进行标测, 同时打开ABL1, 2和ABL3, 4, 通过观察ABL1, 2和ABL3, 4局部A波的早晚来指导联大头的走向, 最早激动时间是通过测量局部电位距离P波起点来确定的。 3. 心动过速消除 射频消融采用4mm温控大头导联管 (Biosense Webster, Cordis) , 给予55°C, 25~35W消融。放电10s心动过速终止后继续放电90s, 消融终点为使用异丙肾上腺素后心房刺激心动过速仍然不能诱发。判断成功靶点位于无冠窦的标准:左前斜和右前斜透视下主动脉根部造影显示消融导联管位于无冠窦;靶点局部双极电图大A, 大V (或小V) 。 4. 统计处理 数据以均数±标准差表示, 配对资料采用t检验。 5. 术后护理 术后停用抗心律失常药物, 出院后门诊定期复查或电话随访。 结果 1. 超声心动图检查 该研究入选11例患者, 9例女性, 年龄31~68 (42±11) 岁, 所有患者入院查体, 超声心动图, 胸片检查均未见异常。患者心动过速病史1~10年, 患者心动过速均为阵发性, 突发突止, 5例患者外院使用ATP (0.2mg/kg) 能终止心动过速, 10例患者临床诊断为室上性心动过速, 所有患者服用1~2种抗心律失常药物无效。 2. 、和avf导联联 11例房速的发作心电图P波形态基本一致 (图1) , 具有以下特征: (1) 所有导联联P波振幅低时限短, P波时限 (80±15) ms明显窄于窦性心律P波时限 (118±26) ms (p0.05) ; (2) Ⅰ和a VL导联P波呈正向, Ⅱ、Ⅲ和a VF导联呈负正双向; (3) V1导联联呈负正双向, V2~V6导联联为负向。术中7例1:1房室传导联的房速, 4例RP间期PR间期, 3例RP间期PR间期。 3. 房速其他部位 术中11例患者均为窦性心律。10例患者心房程序期前和/或分级递增刺激均反复诱发单一形态的房速, 并且心房快速起搏能终止房速, 1例患者需要给予异丙肾上腺素后心房分级刺激始能诱发房速, l例患者心室程序期前和/或分级递增刺激亦反复诱发房速, 诱发房速的方式为V-A-A-V (图2) 。心房程序期前刺激, 无房室结双径路现象。房速周长为318±67ms, 心房激动呈向心性, 最早心内激动均位于希氏束附近, 希氏束远端领先于希氏束近端, 且均领先体表心电图P波 (14±7) ms (图3) , 7例呈1:1房室传导联, 4例伴房室2:1或文氏传导联。伴1:1房室传导联的7例房速, 心动过速下心室快速起搏室房分离5例, 2例能拖带心房激动, 停止起搏后呈A-A-V的激动顺序。 u3000主动脉无冠状窦内标测和规制的成功率 局灶性房速大都起源于特殊的解剖结构, 右房主要位于界嵴、冠状窦口、希氏束旁, 左心房主要位于肺静脉口和二尖瓣环[1~3], 这种认识有利于提高心内标测的成功率。Tada等首次报道1例起源于房室结邻近部位的房速, 在右心房希氏束处消融失败后, 经主动脉无冠状窦内消融成功, 之后欧阳非凡和马坚等报道9例经无冠窦消融前间隔房速, 证实一些前间隔局灶性房速的病灶可能更邻近于主动脉无冠状窦, 对于右心房希氏束部位心房激动领先的房速, 如果在右心房前间隔处未能标测到理想靶点或消融不成功者, 可考虑到主动脉无冠状窦内进行标测和