非体外静脉-静脉转下原位肝移植术中生理监测及护理体会.docxVIP

非体外静脉-静脉转下原位肝移植术中生理监测及护理体会 肝移植被认为是晚期肝疾病患者的最佳选择。行原位肝移植术患者除有肝功能不全、凝血功能障碍外, 还伴有肾功能障碍, 手术时间长, 创伤大及出血多等情况, 尤其在非转流状态下, 腔静脉阻断后血压波动大, 内稳态改变剧烈, 且有时没有规律性, 给术中管理带来一定的难度。术中维持稳定的内环境及平稳的生命体征直接关系到手术的成功, 故术中生理变化的监测和适当的护理就显得非常重要。2004年6月至2005年12月, 本院对51例肝病患者行非体外静脉-静脉转流下原位肝移植术, 现将术中生理监测结果及护理体会报告如下。 1 临床数据 1.1 原代阳性终末期肝癌手术情况 本组患者51例, 男41例, 女10例;年龄19～60岁, 平均年龄43.7岁;原发良性终末期肝病35例, 肝恶性肿瘤16例;手术时间4.2～8.1 h, 平均5.6 h;术中出血量2500～5600 ml, 平均4200 ml;术中输血量3000～6300 ml, 平均4800 ml。 1.2 肝脏病理和肝毒性监测 患者入手术室后放置于有变温毯的手术床上, 所有患者均采用全身麻醉。以Datex AS/3多功能监测仪监测脉搏、有创血压和体温, 并于肝脏切除前5 min (无肝前期) , 肝脏切除后5 min (无肝期) , 移植肝再灌注后5 min (新肝期) 抽取桡动脉血作血气分析和电解质测定。所获数据以xˉˉ±sxˉ±s表示。 2 结果 2.1 小剂量肾上腺素维持循环稳定性的增加 本组患者腔静脉阻断后引起血压下降, 收缩压下降尤明显, 需要小剂量肾上腺素维持循环稳定。腔静脉开放后 (即进入新肝期) 出现血压明显下降, 腔静脉阻断和开放前后心率变化不显著。见表1。 2.2 不同期及无肝期温度 术前体温为 (36.11.3) ℃, 无肝前期为 (36.90.5) ℃, 无肝期为 (35.40.3) ℃, 术毕体温平均为 (36.80.4) ℃, 体温变化显示无肝期温度最低。 2.3 肝前期和无肝期血钾变化 手术中动脉二氧化碳分压和氧分压均在正常范围, PH和BE等代谢性指标变化较明显, 其中部分患者在无肝前期和无肝期血气分析示代谢性酸中毒。患者无肝前期钾离子变化不明显, 无肝期钾离子有上升趋势。新肝期开始血钾明显升高。详见表2。 3 护理对策 3.1 桡动脉压的监测 开放2～3处静脉通路, 以备术中输液输血的需要;予双侧桡动脉穿刺, 一侧监测桡动脉压, 另一侧为专门抽取动脉血备用, 以便随时准确地监测血气分析;协助麻醉师插漂浮导管以便术中准确测出肺动脉楔压, 了解左心功能;准备2台吸引器、红细胞收集分离仪、氩气电刀、电热毯、恒温箱及体外除颤机等。 3.2 统计与记录术中出血量 准确计算出入量对维持术中循环平稳至关重要。手术者、麻醉医生需要随时了解患者出入量情况, 才能结合监测指标, 正确估计患者术中的循环、水电解质平衡等情况, 以作出正确的诊断和处理。因此, 手术巡回护士须及时统计与记录患者手术中出入量, 给予留置导尿, 并观察尿液的颜色、速度及量;术中记录使用的冲洗液、冰水量及出血量;根据肺动脉压、中心静脉压、心率、出血量及尿量等指标来确定输液、输血的速度及量, 在无肝期开始或新肝期血管开放血流动力学波动明显时, 可用少量的血管活性药, 适当加快输液扩容, 达到循环平稳, 待循环平稳后应控制输血输液的速度、量, 以防肺水肿发生。 3.3 保持肛温的监测 肝移植术中冷藏的供肝使患者体温下降, 大量输冷藏血及长时间手术等因素均可导致热量丧失, 体温下降。因此须常规监测肛温和鼻温, 注意保温, 开启手术床上的变温毯。本组所有患者采用电热毯保持体温, 同时静脉输血输液须经加温仪加温后输注, 在肝动脉吻合完毕开放血流前要备好温盐水, 使肝脏快速复温, 恢复血供及功能, 手术结束前冲洗腹腔宜使用38～40℃温盐水。 3.4 不同途径输注后,血酸代谢产物的代谢特征 3.4.1 肝移植患者由于受大量输血、器官保存液和围手术期机体代谢改变等因素的影响, 术中的酸碱平衡、电解质变化较大。从本组病例可见, 术中酸碱平衡紊乱主要表现为代谢性酸中毒, 且随着手术时间的延长, 酸中毒逐渐加重。在无肝期, 由于无肝脏功能, 新肝期初始阶段肝功能尚未恢复, 导致血乳酸、枸橼酸和其他酸的代谢大大降低;移植肝再灌注后, 移植肝缺血期间堆积的大量酸性代谢产物进入血循环, 也是造成酸中毒的重要原因;此外大量输入库血也是引起酸中毒的原因之一。因此, 术中应维持有效的循环血量, 尽量避免输库血, 密切监测血气并及时处理, 以维持正常的酸碱平衡。 3.4.2 本组患者术中血钾处于正常偏低水平, 符合终末期肝病患者的代谢特征, 本组在新肝期开始出现高钾, 这是由于器官保