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《金匮要略》论治痛证 通过对《缺钱策略》的研究，作者逐渐意识到，本书治疗中有许多疼痛症状，如头痛、身体疼痛、胸痛、腹痛和腰痛。腹痛综合征的治疗主要集中在“腹部寒痛睡眠障碍”的脉证（以下简称“腹部寒痛”）和“女性产后病脉证”（以下简称“女性离婚”）、“女性妊娠脉证”（以下简称“女性妊娠”）和“血麻痹综合征”的脉证（以下简称“血麻痹综合征”）。腹痛综合征的内容也非常复杂，包括内外、妇科疾病，发病机制包括寒、热、虚、实。 1 气郁而发痛苦 痛证首见于《素问·举痛论》, 该论说:“寒气客于肠胃之间, 膜原之下, 血不得散, 小络急引而痛。”又说:“热气留于小肠, 肠中痛, 瘅热焦渴, 则坚干不得出, 故痛而闭不通矣。”明确地指出了寒邪内阻, 郁而化热或湿热壅滞于中, 均可导致气机郁滞, 腑气不通而发腹痛, 但无具体的治法和方药。仲景以这一理论为指导, 结合自己的临床实践, 从立论、辨证、治疗、组方等方面总结出治疗腹痛的一套完整的理法方药体系, 后世证之于临床, 颇多受益。 2 寒材料之辨治 腹痛的病因不外寒、热、虚、实, 四者往往相互错杂, 或寒热错杂, 或虚实夹杂, 或为虚寒, 或为实热, 纵观《金匮要略》全书论治腹痛, 莫不如此。然而, 仲景在制定治疗法则时, 根据治病求本精神, 重视人体正气, 尤其注重观察脾肾两脏功能是否衰退, 时时注意保护阳气, 留得一份阳气, 即有一份生机, 因而全书论述虚寒性腹痛居多, 实热性腹痛较少。在治疗上以“通”字立法, 或以调气调血为通, 或以补以温为通, 非仅以下泄为治。 为邪在少阳、阳明, 痛在心下, 治以和解少阳, 清泄阳明, 内外兼顾。 为实热内积, 气滞不行, 气滞重于积滞, 治以行气除满, 泻下通便, 以厚朴为主药。 为气滞与燥屎内结, 积胀俱重的里实证治, 治以攻下坚实, 泻热行气。 为产后气血郁滞成实的腹痛证治, 治以枳实破气散结, 芍药和血止痛。 为产后瘀血内结的腹痛证治。与前条比较, 仍为产后腹痛, 以枳实芍药散治之后, 腹痛仍不愈, 乃因干血着于脐下, 病重药轻, 隔靴搔痒, 故以本方破血逐瘀, 并以“新血下如豚肝”为检验治疗效果。 为热毒内聚, 营血瘀结肠中, 经脉不通的肠痈急证, 治当荡热解毒, 逐瘀排脓。仲景在条文中还提出了与淋痛及肠痈脓未成的鉴别要点。 本条未出症状, 在枳实芍药散基础上加桔梗, 可见桔梗为排脓之要药。于无文中读有字, 为热毒瘀结在肠之肠痈而设, 全方以清热解毒、破气散结、化瘀排脓为原则。 为阴阳两虚, 虚寒虚热错杂于内, 治当温中补虚缓急止痛, 为甘温除热之法, 不清热而热自除。本篇第14条的黄芪建中汤证虽未表明有腹痛, 但对于虚寒性腹痛绵绵, 得食则轻, 喜温喜按, 疗效尤佳。 为肾阳不足的虚劳病证。脾阳根源于肾阳, 本方通过振奋肾阳来温培脾土, 从而缓解少腹拘急疼痛。 为脾胃虚寒的腹满痛证治, 与小建中汤比较, 痛势剧烈, 部位广泛 (心胸中大寒痛) , 故而大建中气, 非蜀椒、干姜不能温运中阳、温散阴寒。 本方证为血虚生寒引起的胁腹疼痛, 治以养血散寒, 补虚生血, 符合《素问·阴阳应象大论》“形不足者, 温之以气;精不足者, 补之以味”的制方理论。 为妊娠下血而腹中痛, 究其原因, 乃冲任失调, 阴血下漏, 胞胎失养之胎漏, 治以调补冲任, 养血止血。 本条有方无药, 但从条文分析, 为妊娠阳虚寒盛腹痛证治, 附子有破坚堕胎之弊, 仲景用之, 是本《内经》“有故无殒也, 亦无殒也”之意, 关键在于辨证是否正确。 为表里俱寒之寒疝腹痛, 以本方两解表里之寒邪。 为寒邪内盛, 邪正相搏之寒疝腹痛, 以腹痛剧烈、肢冷自汗、脉弦紧或沉紧为辨证要点, 以本方破积散寒止痛。 为脾胃虚寒, 水积内停的腹痛, 以腹中肠鸣、腹痛剧烈、呕吐清水为辨证要点, 以散寒降逆, 温中止痛为治。 大黄附子汤证 (《腹满寒疝》第15条) :为寒实内结的腹痛, 以紧弦脉、大便不通、腹痛为辨证要点, 故治以温经散寒, 泻下通便, 以药后大便通利为病之转机。 当归芍药散证 (《妇人妊娠》第5条) :为妊娠肝脾不和之腹痛, 以腹中拘急, 绵绵作痛, 下肢水肿为辨证要点, 治以养血疏肝, 健脾利湿。 3 方证治疗对应病 《金匮要略》一书, 以整体观念为指导, 以辨证论治为主线, 以恒动观念为应变, 立方严谨, 用药精当, 化裁灵活, 笔者在仲景学术思想指导下, 采取“同病异治”、“异病同治”, 结合辨病治疗, 应用以上方证治疗内、外、妇科疾病所致腹痛, 取得满意疗效。如大柴胡汤治疗急性胆囊炎、急性胰腺炎、胆石症、急性盆腔炎;厚朴三物汤治疗粘连性肠梗阻;小建中汤治疗胃、十二指肠球部溃疡、慢性胃炎;大建中汤治疗胆道蛔虫病;当归生姜羊肉汤治疗产后腹痛;当归芍药散治疗臌胀、瘕、痛经、闭经、