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脑梗死出血性转化 神经内科教学查房 病史小结 l 1.患者xxx，男、 74岁。 l 2.主诉：右侧肢体无力伴言语不清10天，表现为表现为与之对答无法切题，但能 进行简单的日常生活，如自行吃饭，如厕等，同时伴有右侧肢体无力，需扶行，无 头痛，无恶心、呕吐，无饮水呛咳，无肢体抽搐，无大小便失禁，无意识障碍。 l 3.既往史：曾因外伤致左侧眼睛视力完全丧失。否认“高血压病、冠心病、糖尿病 ”等慢性病病史。 l 4.体格检查： BP139/96mmHg，神清，混合型失语，双肺呼吸音清晰，未闻及干 湿啰音。心音有力，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压 痛及反跳痛，肝脾肋下未及。神经系统检查：对答不切题，左侧瞳孔散大,对光反射 消失,右侧对光反射灵敏,仅有光感，颈软,右上肢近端肌力5-级,远端肌力3级,右下肢 肌5-4级，肌张力稍低，左侧肢体肌力、肌张力正常，右侧腱反射活跃，双侧巴氏征 阳性，其余检查不配合。 NIHSS评分： 6分。 l 5.门诊资料： 2018.05.08xxx医院出院小结一份,29/4查血常规、肝肾功能、电解质、 凝血功能、心肌酶谱、脑钠肽、肌钙蛋白未见明显异常。糖化血糖蛋白 6.5%。颅脑 MRI：左颞枕顶叶交界处大面积急性脑梗死，左侧侧脑室旁、额顶叶少许急性腔梗， 双侧侧脑室旁少许陈旧性缺血灶，双侧上颌窦、筛窦炎，左侧上颌窦囊肿。颅脑 MRA：左侧大脑中动脉M1段局限性狭窄，双侧大脑中、后动脉远端分支稀疏、减 少、粗细不均。考虑脑动脉硬化，未见明显动脉瘤形成。 Hotter：窦性心律；偶发 室性早搏；偶发房性早搏。 发病后头颅MRI及MRA检查 l 入院后诊断： 1.左侧颞顶枕叶脑梗死 l 2.脑动脉狭窄 l 入院后治疗：予以患者改善循环(血栓通)、营养神经(脑苷肌肽)、 抗血小板聚集(拜阿司匹林、波立维)、调脂稳定斑块(瑞舒伐他汀) 等对症治疗 l 大脑大面积脑梗死 l 2017年《大脑半球大面积脑梗死监护与治疗中国专家共识》指出，大脑 半球大面积梗死是大脑中动脉供血区域≥2/3的梗死，伴或不伴大脑前动脉 /大脑后动脉供血区域梗死。 l 2017年《大脑半球大面积脑梗死监护与治疗中国专家共识》还提出了恶 性大脑中动脉梗死(MMI)的概念，定义为：幕上大面积脑梗死(LHI) 患者发病早期神经功能缺失和意识障碍进行性加重，并迅速出现脑疝。 大面积脑梗死定义 幕上大面积脑梗死的诊断 l 关于幕上大面积脑梗死(LHI)， 2014年， AHA / ASA在《伴有脑肿胀 的大脑和小脑梗死的管理推荐意见》中提出，大脑半球大面积脑梗死 最常见的临床表现为：偏瘫、完全性或表达性失语、忽视、偏侧凝视、 视野缺损和瞳孔异常。 l 神经影像学是诊断脑梗死的重要依据。一些CT征象有助于提示超早期 脑梗死，包括： l ➤ 早期低密度； l ➤ 豆状核模糊征和脑岛带征； l ➤ 脑沟回、脑室和脑池的改变； l ➤ 皮质、白质分解不清； l ➤ 大脑中动脉高密度征。 l 足够大的小脑梗死，至少导致CT扫描中第四脑室的部分闭塞； l 小脑梗死后脑积水、脑干受压变形、基底池受压。 小脑大面积梗死诊断标准 核心： 急性期：控制脑水肿、防治并发症 恢复期：康复与二级预防 治疗 《大脑半球大面积梗死监护与治疗 中国专家共识》 l基础生命支持与监护 l 体温 l 令 1. 管控目标为核心体温低于37.5℃。 l 令 2. 管控方法包括药物降温(如对乙酰氨基酚)和(或)物理降温( 降温毯、冰袋、体表/血管内温度控制装置)。 l 令 3. 在有条件情况下，实施核心(肺动脉、膀胱、直肠、鼻咽)体温 监测。 l 低温治疗 l 令 1. 发病48h内低温治疗可能改善LHI患者神经功能预后，但还需多 中心、大样本临床研究证实。 l 令 2. 低温治疗的诱导低温阶段最好在数小时内，低温目标33~34℃ ， 复温持续时间至少24~48h。 l l 颅内压与脑灌注压 l 令 1. 对LHI患者须行颅内压管控。 l 令 2. 降颅压药物首选甘露醇，当甘露醇无效时，可试用高浓度氯化钠 溶液，同时密切监测血钠和血浆渗透压变化。 l 令 3. 临床征象(瞳孔、意识、肢体自主运动)仍可作为脑疝早期的临 床监测指标，不应完全被有创颅内压监测替代。 l 部分颅骨切除减压治疗 l 手术适应证： l 令 1. 年龄18~80岁的LHI患者，在发病48h内应尽早实施部分颅骨切除 减压治疗。 l 手术指征包括： 伴有意识障碍、 NIHSS＞15分、梗死范围≥大脑中动脉 供血区2/3，伴或不伴同侧大脑前动脉/大脑后动脉受累； l 手术排除指征包括： 病前mRS＞2分、双侧大脑半球/幕下梗死、出血转 化伴占位效应、瞳孔散