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菠萝蛋白酶联合生肌膏在糖尿病足创面床准备中的应用 糖尿病（df）是指与下肢远端神经异常及周围血管病变（或）引起的足部感染、溃疡和深部组织破坏有关的足部感染。DF常伴有肌腱及骨组织的外露, 一旦创面感染扩散, 全身炎症反应难以控制, 导致被迫截肢, 甚至危及生命。正确处理DF溃疡创面、促进创面愈合是降低DF患者截肢率的关键。清创是创面处理的重要内容, 随着对影响创口愈合的细胞和分子机制以及对“创面床”概念认识的深入, 清创的目的成为加速创口愈合或是为了其他措施发挥疗效而采取的系统的处理方法, 即创面床准备 (wound bed preparation, WBP) 的过程。本研究观察菠萝蛋白酶联合生肌膏在糖尿病足创面床准备中的疗效, 现报道如下。 1 数据和方法 1.1 血糖、血糖和糖尿病冠心病分型分布 选择2010年7月-2011年8月本院糖足科收治的DF患者60例, 按随机数字表法分为试验组和对照组各30例。试验组男16例, 女14例;年龄45～78岁, 平均 (64.23±9.16) 岁;糖尿病病程5～30年, 平均 (17.40±6.42) 年;空腹指尖血糖水平7.49～20.01 mmol/L, 平均 (11.29±3.28) mmol/L;按照wagner分级, DF 3级16例, 4级11例, 5级3例。对照组男15例, 女15例;年龄47～76岁, 平均 (65.50±8.42) 岁;糖尿病病程2～30年, 平均 (16.33±8.03) 年;空腹指尖血糖水平7.30～18.94 mmol/L, 平均 (10.80±2.96) mmol/L;DF 3级17例, 4级11例, 5级2例。部分患者合并有糖尿病肾病、视网膜病变及心血管病变 (冠心病、高血压、脑梗死等) 。2组一般资料比较差异无统计学意义 (P0.05) 。 1.2 纳入与排除标准 参照美国糖尿病学会制定的糖尿病防治指南 (2010版) 关于糖尿病足 (肢端坏疽) 诊断标准, 结合临床工作经验, 按以下标准纳入: (1) 糖尿病病史, 空腹血糖 (FPG) ≥7.0 mmol/L; (2) 伴有肢端血管神经病变, 合并足感染; (3) 深部坏死组织可见不同程度的足肌腱、筋膜坏死现象; (4) 踝臂指数 (ABI) 0.9; (5) 患者均签署知情同意书。 1.3 认知能力的问题 (1) 合并有严重并发症, 无法行外科治疗; (2) 认知能力差, 不能配合治疗者; (3) 肢体已广泛而完全坏死, 需要立即截肢者; (4) 治疗期间死亡、自动出院或放弃治疗者。 1.4 治疗方法 1.4.1 患足的护理 2组患者均进行系统治疗, 包括戒除烟酒、糖尿病饮食、患足减压制动、药敏抗生素、控制血糖 (FPG9.0 mmol/L, 随机血糖11.1 mmol/L) 、改善微循环、营养神经、改善全身营养状况等。 1.4.2 治疗“腐肉” 依据创面基底的颜色特征进行的相对分期及相应的处理, 即“创面床准备”方案。 (1) 黑期 (组织坏死期) :创基牢固覆盖较多黑色、干性坏死组织或焦痂, 创周可有胼胝。此期以祛腐为主, 坚持“给邪出路”原则, 如有脓腔形成则不要急于清创, 先予电刀针洞式引流;清除变性坏死腱膜时, 遵循清创勿尽的原则, 对于变性坏死肌腱不应过度刺激, 可予旷置, 采取不同外治法治疗。红肿热痛明显的予金黄膏 (由大黄、黄柏、姜黄、白芷等组成, 本院院内制剂, 批号 或消炎酊 (将大黄、黄连、黄芩、黄柏等以75%酒精浸泡, 自制) 外敷箍围治疗。 (2) 黄期 (炎症反应期) :创基坏死组织较多, 以坏死肌腱、筋膜为主, 呈黄色“腐肉”状, 伴炎性渗出, 创基组织明显水肿。此期以祛腐生肌为主, 坚持“腐去肌生”原则, 严格遵守“先祛腐, 后生肌”的顺序。祛除“腐肉”时, 把握清创指征, 务必待腐物与正常组织界限明显方可, 采用“蚕食法”逐渐清除。与正常组织无明显界限的坏死肌腱、筋膜给予不同外治法治疗。创面分泌物多, 质稀或气味臭秽, 使用伤口抽吸装置引流脓液;脓腐未尽, 创基水肿肉芽用电刀针灼烧清除, 通畅引流, 以防感染向深层蔓延;腐脱新生, 应用自体生长因子或外用重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子凝胶 (rhGM-CSF凝胶) 促进肉芽组织生长。 (3) 红期 (肉芽增生期) :创基新鲜红润, 肉芽组织增生填充创面缺损, 创缘上皮开始增殖爬行或形成“皮岛”。此期以生肌为主, 坚持“肌平皮长”原则。选用自体生长因子、rhGM-CSF凝胶或重组人表皮细胞生长因子, 外敷生肌膏 (由当归、象皮、煅炉甘石等组成, 本院院内制剂, 批号 调节保持湿润。对于脓腐尽, 肉芽组织高突者, 将其刮除。 (4) 粉期 (上皮化期) :肉芽组织基