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医疗费用支出与医疗基金平衡问题研究 随着我国社会保障体系的建立和完善，社会保障管理制度得到了完善，但医疗费用问题尚未根本解决，这对社会保障基金的平衡产生了一定的威胁。本文试图用现代经济学理论对医疗费用支出及不合理增长的原因作分析, 以寻求治理的相关对策。 一、 医疗管理主体的非均衡特征:医、患、保 医疗费用支出高速增长的内在原因在于医疗服务的特殊性和医疗保险管理主体之间的非均衡特征, 即医、患、保三方的效用函数不一致、信息不对称、契约不完备以及医疗服务主体的垄断性。 (一) 医疗保险基金的用量疗效最大化与医疗保险管理者的目标导向相冲突 医、患、保三者都是有限理性的经济人, 都会追求自身效用的最大化。但他们的效用目标通常是不一致的。医疗机构和医务工作者在为患者提供医疗服务时, 除了寻求以货币衡量的物质报酬以外, 还致力于一些非物质性因素来实现其效用最大化, 如过度提供医疗服务, 延长病人住院时间, 收治不符合住院条件的病人入院, 开人情方等等。患者的效用目标是少支出获得最好的医疗保健, 有病时乱投医、乱检查。而医疗保险管理者追求效用最大化的目标就是医疗保险基金价值最大化。但由于三者之间存在激励不相容, 即一方追求效用最大化会损害另一方实现效用最大化, 始终无法达到帕累托最优状态 (Pareto—optimality) , 医疗机构和医务工作者与患者作为有限理性经济人, 为了追求各自效用最大化, 往往达成默契形成利益共同体, 与医疗保险管理者进行博弈, 使医疗保险管理者处于不利地位。再加上医疗保险管理者亦是政府或医疗保险基金共同体的代理方, 两者之间的效用函数也不一致。因而, 医、患、保和政府 (或基金共同体) 之间的效用函数不一致是导致医疗保险基金浪费与过快增长的内在动机。 (二) 信息不对称,加剧了医疗保险的膨胀 由于三方对相关信息占有的不对称而导致在医疗保险发生前后分别发生“逆向选择”、“道德风险”和“搭便车”等问题, 严重降低医疗保险市场运行效率。逆向选择是患保双方在医疗保险协议签订之前进行博弈时由于信息不对称易产生的一个问题。患者 (或投保人) 在投保前基本知道自己的身体健康状况, 而医疗保险提供者只能从医疗病历中知道医疗保险投保者的身体健康信息。投保人是“内部人”, 而提供者是“外部人”, 医疗保险提供者对于投保人的身体健康状况了解程度不可能比得上投保人。这样, 在相关信息占有方面, 投保人相对处于优势地位, 提供者相对处于劣势地位。由于这种博弈双方信息占有的不对称, 医疗保险提供者对投保人身体健康状况不能作出可靠的判断, 再加上目前医疗保险的法规政策不完善, 也没有强制手段选择投保人。这样, 身体健康状况好的人不投保, 身体健康状况不好的人积极投保, 一方面, 造成医疗保险覆盖面小, 基金收入少;另一方面, 患者多, 基金支出多。 道德风险是医疗保险提供者与患者 (或投保人) 在医疗保险协议签订后由于信息不对称产生的问题, 是指人们参加保险后, 就忽视自身的身体保健, 甚至出现小病大养的问题, 这样就使被保险方对医疗保险的真实需求难以表现出来, 并最终导致医疗费急剧膨胀。 搭便车行为源于公共产品的存在, 公共产品是指个人消费这些物品或服务不会有损其他任何人的消费, 其消费行为具有非排他性和非竞争性特点, 没有一个人愿意为这类公共品服务付费, 因为即使不出钱也可以得到享受, 俗称“搭便车”。基本医疗保险服务具有公共品性质, 也存在搭便车行为, 如一人享受全家吃药。医疗保险的搭便车行为, 增加了医疗保险基金的支付压力。 (三) 医疗服务的不确定性和复杂性,促使医务人员和医生产 在医疗保险管理中, 医疗服务管理成为最为复杂的管理之一, 这是由医疗服务的不确定性、即时性以及服务提供者的专业性决定的。疾病的复杂多样、患者的个体差异以及医务人员水平参差导致了医疗服务的不确定性;对疾病治疗的及时、准时和适时要求表现出医疗服务的时效性;医务人员的专门化和培养的艰难性、医学科学的深奥和尖端、为了克服不断出现的疑难病症所要求的高新科技手段和设备常常导致某些提供方的垄断性。这种医疗服务的垄断性和复杂性, 决定了患者对治疗过程的无知或知道很少。因此, 对大多数患者来说, 医疗服务的价格、数量和质量是保密的, 医疗保险管理部门对此也毫无办法。 二、 控制医疗成本迅速增长的对策 (一) 实行社会化管理,建立统一的医保体系 当前, 我国医疗保障基金统筹层次不高, 基金管理的社会化程度较低, 基金调剂范围小, 资金管理分散, 有的地方目前仍是县级统筹, 这就造成了地区间负担畸轻畸重, 不利于企业的公平竞争, 也削弱了医疗保险基金的抗风险能力。因此要创造条件逐步提高统筹层次。第一步是实行市级 (或地区级) 统筹和省级调剂基金制度, 第二步是实行省级