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腹腔镜肝切除术专家共识 微创创新是现代科学发展的主题。腹腔镜手术具有局部创伤小、全身反应轻、术后恢复快等优势。自1991年美国妇产科Reich教授首次报道腹腔镜下肝良性肿瘤切除术以来, 腹腔镜技术在肝脏疾病中的应用日渐广泛。2009年, Kevin等统计文献报道的2 804例腹腔镜肝切除手术, 包括肝脏良、恶性肿瘤, 肝切除范围亦由局部切除、楔形切除逐步扩大至半肝切除, 甚至有中心报道用腹腔镜来进行供肝的切取。目前, 我国开展腹腔镜肝切除的中心虽多, 但大多局限于肝脏楔形切除或小病灶的局部切除。为推进腹腔镜肝切除的开展, 2012年12月, 中华医学会外科学分会肝脏学组组织全国60位肝脏外科专家齐聚武汉, 结合2008年Louisville宣言和国内的经验, 共同讨论形成“腹腔镜肝切除术专家共识”。希望此“共识”能对目前正在开展或有志于进行腹腔镜肝脏手术的外科医生有一定的指导作用和参考价值。 1 普通肝切除在国外科手术系统辅助下完成的方案 全腹腔镜肝脏切除术:完全在腹腔镜下完成肝切除术。 手助腹腔镜肝脏切除术:通过特殊的腹壁切口将手伸入腹腔, 以辅助腹腔镜手术操作, 完成肝切除术。 腹腔镜辅助肝脏切除术:在腹腔镜或手辅助腹腔镜下完成肝切除术的部分操作, 而肝切除术的主要操作通过腹壁小于常规的切口完成。 上述3种肝切除术均可在机器人辅助下完成, 机器人外科手术系统进行肝切除手术有较多优势, 其具有三维立体图像, 手术视野放大倍数高, 成像清晰, 机械臂和机械腕可以进行精细操作。但是由于其价格昂贵, 性价比不高, 目前难以普及。 2 解剖性肝切除 非解剖性肝切除术:指肝楔形切除、局部切除或病灶剜除术, 适用位于2、3、4b、5、6段的病灶, 以及部分病变比较表浅的7、8、4a段病灶, 病变未侵犯主要肝静脉。 解剖性肝切除术:指预先处理第一、二肝门部血管, 再行相应部分肝切除的术式, 包括左外叶切除、左半肝切除、右后叶切除及右半肝切除。对于肝尾状叶切除、左三叶切除、右三叶切除、肝中叶切除 (4、5、8段) 以及供肝切取, 由于手术操作难度较大, 目前尚难以推广应用。 3 肝脏病理及禁忌症 适应症:良性疾病包括有症状或直径超过10cm的海绵状血管瘤, 有症状的局灶性结节增生、腺瘤, 有症状或直径超过10cm的肝囊肿, 肝内胆管结石等;肝脏恶性肿瘤包括原发性肝癌、继发性肝癌及其他少见的肝脏恶性肿瘤。 禁忌症:除与开腹肝切除禁忌症相同外, 还包括:不能耐受气腹者;腹腔内粘连难以分离暴露病灶者;病变紧邻或直接侵犯大血管者;病变紧邻第一、第二或第三肝门, 影响暴露和分离者;肝门被侵犯或病变本身需要大范围的肝门淋巴结清扫者。 4 肝脏功能的评估 患者一般状况的评估:无明显心、肺、肾等重要脏器功能障碍, 无手术禁忌症。肝功能Child分级在B级以上, 吲哚氰绿排泄试验 (ICG) 评估肝脏储备功能在相对正常范围。 局部病灶的评估:分析影像学 (主要是B超、CT和MRI) 资料, 了解局部病灶是否适于行腹腔镜肝脏切除。对于恶性肿瘤, 还需明确有无门静脉癌栓及肝外转移。 麻醉方式:常采用气管内插管全身麻醉, 也可采用全身麻醉复合硬膜外麻醉。 5 开腹肝切除手术器械的使用原则 设备:高清晰度摄像与显示系统、全自动高流量气腹机、冲洗吸引装置、录像和图像储存设备、超声设备及腹腔镜可调节超声探头。 应用术中超声, 能发现术前影像学及术中腹腔镜未能发现的病灶, 有助于确定肿瘤的可切除性。对于无法手术切除的患者, 可减少不必要的剖腹探查术。对于可切除的患者, 可明确病灶的大小、边界及子灶情况, 提高手术根治性。另外, 腹腔镜下超声应用还可确定肝内重要管道结构的位置, 有效避免损伤, 防止术中大出血及气体栓塞等严重并发症出现, 因此, 建议常规使用术中超声。 一般器械:气腹针、5~12 mm套管穿刺针、分离钳、无损伤抓钳、单极电凝、双极电凝、剪刀、持针器、腹腔镜拉钩、一次性施夹钳及钛夹、可吸收夹及一次性取物袋。常规准备开腹肝切除手术器械。 特殊器械:主要指分离和断肝器械, 包括内镜下切割闭合器 (Endo-stapler) 、超声刀、CUSA、Ligasure、Tissuelink、腹腔镜多功能手术解剖器、微波刀、水刀、氩气刀等。术者可根据医院自身条件及个人习惯选用其中一种或多种器械。 6 观察孔的选择和操作孔的位置 一般采取仰卧位和头高足低位。CO2气腹压力建议维持在12~14 mm Hg (小儿建议为9~10 mm Hg) , 应避免较大幅度的气腹压变化。关于患者双下肢是否需要分开, 术者站位可根据自身经验、习惯决定。建议采用四孔法或五孔法切肝, 对于肝边缘较小病灶者也可采取三孔法切肝。观察孔位于脐上或脐下, 操作孔位置依待切除的肝脏病灶所处位置而定, 一般