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脊髓损伤围手术期并发症的研究进展 在未经批准的情况下，可能存在许多并发症，尤其是呼吸并发症、血管并发症、尿潴留和尿失禁等。针对脊髓损伤围手术期并发症的预防、护理和治疗对患者手术效果、预后以及生活质量都有着至关重要的影响, 笔者就其研究进展综述如下。 1 呼吸并发症的预防 脊髓损伤患者呼吸系统并发症的发生率高达67%, 其中以肺不张 (36.4%) 、肺部感染 (31.4%) 以及通气功能障碍 (22.6%) 等最为常见。脊髓损伤患者呼吸系统并发症的严重程度与损伤的节段高度相关, 损伤节段越高, 其发生率越高, 症状越严重。Jackson等报道C1~C4脊柱骨折所致脊髓损伤患者呼吸功能并发症的发生率约为84%, C5~C8骨折者发生率约为60%, 而在T1~T12节段由于合并有胸部直接损伤, 其呼吸系统并发症发生率则约为65%;Fishburn等报道C3~C5骨折所致脊髓损伤患者的呼吸系统并发症发生率为74%, 而以下节段损伤发生率为33%;Cotton等报道, T1~T6脊柱骨折所致脊髓损伤患者, 呼吸系统并发症发生率为51.1%, 而T7~T12损伤患者为34.5%。 支配呼吸运动的肌肉主要是膈肌、肋间肌以及呼吸辅助肌 (斜角肌、斜方肌、胸锁乳突肌、胸肌等) , C1~C2的高位损伤不仅膈肌和肋间肌瘫痪、胸锁乳突肌和斜方肌等辅助呼吸机也完全瘫痪, 甚至有可能延髓呼吸中枢也有损伤, 此类患者由于几乎所有的呼吸肌均已麻痹, 如不立即进行处理则将很快发生急性呼吸衰竭, 不少患者可在损伤当时死亡。此类患者需要立刻、永久的通气支持, 以维持生命;C3~C7节段损伤患者肋间肌和膈肌瘫痪, 而呼吸辅助肌的功能部分保留, 机体不能维持足够的肺活量和呼吸强度, 从而引起限制性通气障碍。因此, 此类患者需要常规早期气管辅助呼吸, 以减少呼吸系统并发症发生率;胸髓及其以下节段脊髓损伤, 截瘫患者虽有部分肋间肌以及腹肌发生麻痹, 但尚不至于直接致死, 在这类患者中肺不张和肺炎是主要的致死原因。除此之外, 胸髓损伤患者还可能合并胸壁创伤, 引起气胸及血胸。 脊髓损伤后粘液腺失交感支配, 副交感神经兴奋, 肺内分泌物产生增多;同时由于呼吸肌麻痹, 咳嗽反应消失, 气管分泌物清除能力下降;共同可导致肺内痰液积聚, 加之患者长期卧床, 易发生坠积性肺炎。尤其是机械通气患者, 肺炎的发生率随着插管时间增加, 每天增加1%~3%。针对坠积性肺炎, 应加强预防措施, 包括定时翻身、湿化气道, 并在保持脊柱稳定的前提下进行体位引流;要鼓励或帮助患者咳嗽排痰, 患者保持半卧体位可使内脏下移, 有利于增加肺部通气量。针对脊髓损伤后肺炎患者不推荐预防性应用抗生素, 因为这样可能导致呼吸系统出现耐药性菌群;应当根据痰培养和药敏试验的结果, 有针对性地选择敏感的抗生素治疗。 2 髓伤术后dvt的预防 脊髓损伤的血管并发症主要包括深静脉血栓形成 (DVT) 和肺血栓栓塞症 (PTE) 。文献报道, DVT的发生率为9%~100%, 这是由于检测方法不同造成的, DVT在不完全瘫的发生率高于完全性瘫, 左腿是右腿发生率的两倍, 胸椎损伤高于颈椎损伤。 针对脊髓损伤患者, 骨折错位或手术误伤引起静脉壁损伤;肢体麻痹及长期卧床引起静脉血流缓慢;应激反应及血管损伤引起血液高凝状态, 完全符合DVT形成的三大基本条件, 从而导致肢体深静脉血栓形成进而引起更严重的PTE。鉴于深静脉血栓的危害性, 现在大多研究都将其重点放在预防方面。脊髓损伤患者如无特别的禁忌, 应在伤后48h开始DVT的预防治疗, 主要的预防措施主要包括以下几个方面: (1) 首先是精细手术操作以避免静脉壁的二次损伤; (2) 早期被动活动肢体或者穿防血栓弹力袜以减轻静脉血流缓慢的问题; (3) 应用抗凝药物缓解血液的高凝状态可以从源头上预防血栓形成, 常用的药物包括:包括肝素, 低分子肝素钠, 华法林, 血小板聚集抑制剂等, 其中, 低分子肝素 (LMWH) 受到学者的关注[13、14], Christie等认为脊髓损伤后LMWH应当于手术当日早晨及手术后24h内给予患者, 以预防DVT的发生; (4) 静脉滤网可以防止已经形成的血栓脱落堵塞重要脏器, 以防止肢体坏死和PTE的发生。然而, 有文献报道下腔静脉滤网可能会增加急性脊髓损伤后DVT的发病率而且其本身也会引起相应的并发症。 PTE是静脉血栓形成的最严重并发症, 文献报道其发病率为2%~7%。PTE往往发生于DVT形成后3~7d, 主要症状就是表现为呼吸困难、咯血和胸痛的“肺梗塞三联征”, 然而临床症状多不典型, 其中以原因不明的呼吸困难最常见。肺栓塞发生后, 约10%的患者于症状出现后1h内猝死;超过50%的患者出现右心衰竭或心肌损伤。PTE的早期诊断对于治