妇产科学医案,异常子宫出血病例分析.docxVIP

异常子宫出血 正常月经出血为周期性的，月经周期一般为21~35天，每次持续2~7天，一次月经出血量约为20~60ml（即对月经的描述应包括的4个要素：①月经的频率；②规律性；③经期长度；④经期出血量）。异常子宫出血（abnormal uterine bleeding, AUB）指与正常月经的4个要素不同的源自子宫腔的异常出血。AUB是妇科门诊常见的病症，其病因可以分为结构性改变和非子宫结构性改变等两大类9个亚型。诊断AUB的关键在于判别其原因，需要进行全面的检查和分析，来自宫颈、阴道、外阴、泌尿道、直肠、肛门的出血必须予以排除。 首次门诊病例摘要 患者，女性，21岁，因“月经不调3年，阴道出血10余天”于2017年9月10日就诊。患者11岁初潮，初始月经尚规则，6~7天/28±2天。3年前到外地读书开始出现月经不规则，月经周期2~9个月不等，每次行经10天左右，多血块，无痛经。2017年6月在外院体检时行妇科检查外阴、阴道及宫颈未见异常，双合诊未及异常，曾因月经出血不止需服用“妇康片”后方可止血。末次月经2017年8月30日，至今仍有点滴出血，就诊当天晨尿行妊娠试验阴性。上次月经时间2017年7月3日。 【问题1】 通过上述病史，我们首先获得的临床信息是什么？ 该患者的特点是生育年龄妇女，月经不调3年，阴道出血10余天。我们首先获得的信息是“不规则阴道出血”，从考虑常见病出发，比如异常子宫出血，当然还要了解有无可能引起不规则阴道出血的其他原因。 思路1：?已知异常子宫出血是妇科门诊常见的症状，其出血模式有哪些特点？确定AUB的出血模式对诊治思维有指导作用（图21-1）。 知识点1：异常子宫出血相关术语 FIGO的月经异常工作组（FIGO Menstrual Disorders Group, FMDG）将月经异常相关术语于2007年进行统一，并于2018年进行再次修订，中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组2014年也制定了我国的月经异常术语，相关术语定义如表21-1。 表21-1　异常子宫出血相关术语比较 注：*不同年龄段经期规律性存在差异（18~25岁，经期差异≤9天；26~41岁，≤7天；42~45岁，≤9天）。 FMDG还提出慢性AUB和急性AUB的概念。慢性AUB的定义是近6个月中至少有3次源自子宫腔出血的量、规律性和时机异常。急性AUB定义为一次大量出血的发作。 图21-1　确定异常子宫出血的模式 思路2：?患者的病史为月经稀发、不规则出血、经期长，为进一步明确诊断，还需要补充了解哪些相关病史？ 还应该了解患者的婚育史、未婚者的性生活史、既往病史及家族史。 补充病史 患者未婚有性生活史，平素用避孕套避孕，无妊娠史。母亲有“异常子宫出血”病史，45岁时行全宫切除术（原因不详）。无姐妹。 【问题2】 在了解病史后，如何寻找判断其月经稀发、不规则出血和经期长的原因，即如何获得诊断与鉴别诊断的依据？ 思路1：?在判断为异常子宫出血前要排除哪些问题？ 在育龄妇女首先要排除与妊娠有关的出血，如流产、异位妊娠、滋养细胞疾病等；还要排除来自宫颈、阴道、外阴、泌尿道、直肠、肛门的出血。该患者尿妊娠试验阴性，初步排除与妊娠相关疾病。体检尤其是妇科检查可以确认出血是否源自宫腔。 思路2：?根据以上病史信息，接下来的检查应注意哪些方面？ 在常规全身体格检查的基础上，重点了解有无出血性疾病的体征、了解有无泌尿道、直肠、肛门的出血等情况；妇科检查要注意外阴、阴道有无炎性充血；宫颈有无息肉、出血或接触性出血，有无宫颈举痛，宫口是否开大、有无妊娠物堵塞；核实子宫大小质地是否正常、有无压痛；双侧附件有无包块及压痛情况。 注意：检查过程中仔细辨别血是否来自宫腔，有无活动性出血。根据体检结果还可以为选择针对性的辅助检查提供线索。 体格检查 一般体检：身高157cm，体重52kg，血压110/76mmHg，无贫血貌，无皮下出血点，无体毛增多，甲状腺无肿大，双侧乳房发育达Tanner分级V级，挤压无溢乳。肛门未见异常。 妇科检查：外阴阴毛女性分布，阴道通畅，有少许血性分泌物，宫颈光滑，子宫前倾曲，大小正常质地稍软，活动，无压痛；双附件区未扪及异常。 思路3：?根据上述的检查结果，初步排除了泌尿道、直肠、肛门的出血。需要通过哪些辅助检查来帮助明确诊断和鉴别诊断？ 应进行超声检查，并根据超声影像学所见决定必要时宫腔镜检查和诊断性刮宫；同时行实验室检查，包括血常规、凝血常规、肝功能，血性激素水平、hCG等。 辅助检查 激素水平：FSH 2.77IU/L，LH 4.92IU/L，T 0.193nmol/L，E?2?189.1ng/L，P 0.53ug/L，PRL 6.3μg/L，hCG 0.53IU/L。 血常规正常，凝血常规正常，肝转氨酶正常。 经阴道超声（图21-