妇产科学医案,异位妊娠病例分析.docxVIP

异位妊娠 受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠（ectopic pregnancy），习称宫外孕。根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为输卵管妊娠（tubal pregnancy）、宫颈妊娠（cervical pregnancy）、卵巢妊娠（ovarian pregnancy）、腹腔妊娠（abdominal pregnancy）、阔韧带妊娠（broad ligament pregnancy）等，其中以输卵管妊娠最常见（占90%~95%）。异位妊娠是妇产科最常见的急腹症之一。由于其发病率高，并有导致孕妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。 异位妊娠的确切病因目前尚未明了，多与输卵管异常（炎症、扭曲等）导致受精卵运行障碍有关，临床表现以停经、阴道不规则出血及腹痛较为多见，但有时症状可极不典型，易造成误诊和漏诊，如发生休克，可致孕产妇死亡。治疗分为药物和手术治疗，应根据患者症状、血hCG、异位妊娠肿块大小及生育史、患者意愿等综合判断后制订治疗方案。 首次门诊病例摘要 患者，女，27岁，因“月经淋漓3周未净”于3月12日至妇科内分泌门诊就诊。 既往月经规律，5~7天/28~32天，自诉末次月经2月19日，至今已持续3周未净，量时多时少，色暗红，无明显腹痛，前次月经为1月15日。由于近一年曾两次出现类似经期延长状况，故患者考虑月经不调，自行购买中药服用，无明显好转。今日来院就诊于妇科内分泌门诊，希望医生能够帮助止血并调整月经周期。 患者有子宫肌瘤病史，自诉半年前体检肌瘤直径4cm左右，未予治疗。曾行阑尾炎切除术、左卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术及剖宫产术。放环3年，1-0-1-1。 【问题1】 通过病史采集，我们首先获得的临床信息是什么？ 思路1：?患者主诉为“月经淋漓”，但我们首先应考虑育龄期女性异常阴道出血有哪些常见原因，而不能仅将诊断局限于月经异常。首先应通过尿妊娠试验将出血原因分为妊娠相关疾病和非妊娠相关疾病，前者包括各类流产、葡萄胎、异位妊娠等，而后者包括妇科内分泌疾病、外伤、炎症、肿瘤、药物等各种原因。 思路2：?患者年龄27岁，近一年多次出现类似的阴道出血情况，极易使人联想到这可能又是一次与之前类似的月经不调。另外，子宫肌瘤、放置节育环等病史都可能被认为是阴道出血的原因，与之相比，妊娠相关疾病就易被漏诊，有时可能还会引起患者的不理解，甚至不愉快。但需谨记，即使患者年龄较大或有避孕措施，仍不能主观上放松警惕，轻易排除妊娠相关疾病。 辅助检查 尿hCG测定弱阳性，阴道超声检查：节育环位置正常，宫内未见妊娠囊，内膜9mm，子宫前壁近左侧宫角见低回声，大小33mm×39mm×42mm，双侧附件区未见异常，盆腔内未见明显积液。 【问题2】 结合辅助检查，目前该患者最可疑的诊断是什么？ 思路：?根据尿hCG测定，已能够将诊断着眼于妊娠相关疾病，结合超声结果，因宫内未见妊娠囊，首先应考虑的诊断是早孕流产或异位妊娠。 【问题3】 如果考虑异位妊娠，该患者有什么高危因素吗？哪些原因易造成异位妊娠？ 思路：?该患者有内异症病史及多次盆腹腔手术史，极易出现盆腔粘连，具备了异位妊娠的发病基础。另外，近宫角处的子宫肌瘤也可能导致同侧输卵管扭曲，增加异位妊娠发生，同时，带有节育环的患者如避孕失败，也更易发生异位妊娠。 知识点1：异位妊娠的病因 异位妊娠的确切病因尚未明了，一切影响受精卵游走使之变慢的原因都可能造成异位妊娠。具体可能与以下因素有关。 1.输卵管异常　最常见的是输卵管炎症，包括输卵管黏膜炎和输卵管周围炎，前者直接导致管腔变窄、纤毛功能受损，而盆腔炎症、阑尾炎、盆腔结核及子宫内膜异位症可引起输卵管周围粘连、输卵管扭曲、僵直及伞端闭锁，导致输卵管管腔狭窄或蠕动异常；盆腔肿瘤的牵拉和压迫使输卵管变形或部分堵塞。此外，输卵管发育不良可影响受精卵正常运行。 2.避孕失败　包括宫内节育器避孕失败、口服紧急避孕药失败，发生异位妊娠机会较大。 3.输卵管妊娠史或手术史　曾有输卵管妊娠史，无论是接受药物治疗抑或是保守手术，再次异位妊娠的概率都将增加至10%。 4.其他　施行辅助生育技术后输卵管妊娠的发生率约为5%。内分泌异常、精神紧张也可致输卵管蠕动异常或痉挛而发生输卵管妊娠。 体格检查 一般检查：血压100/70mmHg，心率72次/min，体温正常，腹部无明显压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性。 妇科检查：外阴发育正常，阴道内少量暗红色血，宫颈中度柱状上皮外移，口闭，无抬举痛，子宫增大如孕50天大小，质地偏软，左侧附件区有增厚感，无明显压痛，右侧附件未及异常。 【问题4】 体检中有哪些值得注意的异常表现？ 思路1：?不少患者在就诊时会提出“经期不适合妇科检查，希望直接治疗”的要求，看似合理，实则不然。妇科医生应谨记：盆腔检查在明确阴道出血原因的