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胎儿胎粪性腹膜炎一例 一、 胎心、胎粪性腹膜炎及监护情况 孕妇，31岁。主因胎动减少1 d于2005年8月17日入院。孕妇既往月经规律, 孕40多天自觉恶心等早孕反应, 孕3个多月B超检查未发现异常, 孕4个多月自觉胎动, 2 d前曾患上呼吸道感染, 发热38℃, 口服苦甘冲剂好转。既往身体健康, 孕3产0。查体:体温 36.8℃ , 血压 120/70 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa) , 心肺听诊正常, 宫高32 cm, 腹围97 cm, 胎位 枕左前, 胎心100次/分, 不规律。骨盆测量均在正常范围。各化验正常, B超双顶径8.8 cm, 股骨长6.6 cm, 羊水胎儿腹腔内探及4.1 cm×4.7 cm的强回声光团, 形态不规则, 胎儿腹腔内还探及1.3 cm×1.0 cm液性暗区。B超诊断:胎儿胎粪性腹膜炎。胎心监护胎心率基线低, 细变异少, 提示胎儿宫内窘迫。向孕妇及家属交代病情, 家属表示放弃治疗。入院当晚胎心消失, 次日给予利凡诺羊膜腔内注射同时口服米非司酮, 8月19日娩出一男性死婴, 羊水Ⅲ度污染, 尸解见腹腔内淡黄色胎粪样液体约200 ml, 小肠被网膜包裹成团, 腹腔内有钙化斑, 距回盲部40 cm处小肠壁见一米粒大穿孔, 穿孔远端回肠狭窄, 未见扭转及套叠, 胰腺未见异常, 阴囊无积液。最后诊断:胎粪性腹膜炎。 二、 胎粪性腹膜炎 胎儿胎粪性腹膜炎是一种少见的产前并发症, 是由于各种原因导致小肠穿孔, 胎粪经过破孔进入胎儿腹腔直接引起腹膜炎症, 发生率1/1 500～1/2 000。胎粪性腹膜炎患儿死亡率很高, 报道约29.3%～46.8%。结合文献对发生原因、临床类型及处理进行复习。 1. 妊娠和妊娠合并胎粪并发症的发生机制 ① 先天缺陷:如肠狭窄、肠闭琐、肠套叠、肠扭转、肠瓣膜状阻塞、肠曲粘连、肛门狭窄或闭锁。生殖泌尿系发育异常等可引起肠梗阻、肠穿孔。也有找不到原因的肠穿孔。穿孔可发生在胎儿期或婴儿期。穿孔的原因, 一般认为是由于胰液缺乏, 胎粪不能消化, 变得粘稠阻塞肠道。也有的是肠发育不全, 肠道神经支配紊乱, 或肠道分泌不足, 或神经功能障碍。胚胎发育中, 妊娠4个月的胎儿肠道已开始形成胎粪, 胎粪可达回盲部, 5个月达直肠。4～5个月以后的胎儿发生肠穿孔, 才可引起胎粪外溢而发病, 胰酶的产生晚于胎粪, 大约在 胎儿5个月。故阻塞发生在妊娠4个月末不宜用胰液缺乏来解释;② 先天性感染:如胎儿肠道感染、结核和梅毒等;③ 分娩时的创伤及其他少见原因。近年较多学者提出胎粪性腹膜炎和宫内病毒感染有关, 甲肝病毒、乙肝病毒、巨细胞病毒、B19细小病毒等均见报道。也有学者认为该病是一种常染色体隐性遗传病。 2. 胎粪性腹膜炎的表型检查 ① 肠梗阻型;② 腹膜炎型; ③ 潜伏性肠梗阻型。B超分型:Kamata等分三型:① 腹水型 (多量胎粪样) ; ② 巨大假性囊肿; ③ 钙化及小的假性囊肿型。而Dirkes则分两种即单纯的胎粪性腹膜炎和复杂的胎粪性腹膜炎。单纯的胎粪性腹膜炎主要是指不伴有肠道异常的胎粪性腹膜炎;复杂的胎粪性腹膜炎是指伴有肠道异常的胎粪性腹膜炎。肠道的异常多指肠管的环状扩张, 少部分有胎粪样囊肿。也可见胎儿腹水及孕妇羊水过多等。从该病B超表现的多样性来看, Rachagan等描述了腹内的钙化 (纤维粘连) 以及小的散在于整个腹膜腔的钙化点, 这种在X线检查中所表现的散在斑点, 在B超上将其描述为“暴雪征”。也有的表现为胎儿腹水伴有双侧睾丸鞘膜积液和/或左侧的交通性睾丸鞘膜积液, 肠管扩张胎粪样假性囊肿, 提示肠套叠的“靶样征”。还有的表现为伴有急性羊水过多的腹裂以及漂浮样的巨大包块, 在彩色多谱勒时, 还可以发现包块的囊壁或膈上的血流和肠蠕动亢进的征象。 3. 胎粪性腹膜炎的形态表现 应与以下几种情况鉴别:① 肠管强回声:是指肠管内的胎粪呈强回声, 不存在穿孔情况。肠管强回声常见于中期妊娠胎儿的小肠及足月妊娠胎儿的结肠。有时是胎儿异常的一个信号, 例如肠梗阻早期和染色体异常等。此外, 肠管强回声一般不出现腹水, 而胎粪性腹膜炎常能见到腹水暗区;② 腹腔内钙化点: 除了胎粪性腹膜炎腹腔内可出现钙化点、钙化灶外, 其他情况如胎儿胆囊结石、胎儿宫内感染等也可出现。胆囊结石表现为胆囊内一个或数个强回声光团或光点。胎儿宫内感染尤其是巨细胞病毒、弓形体感染的声像图表现也酷似胎粪性腹膜炎, 可有腹水和腹腔内钙化点等, 但其腹水量相对较少。可见到颅内钙化点、脑室扩张等情况;③ 腹腔内其他囊性包块 :胎粪性腹膜炎形成腹腔内包裹性积液、假性囊肿者, 应注意与腹腔内其他囊块相鉴别。例如, 充满胆汁的胆囊、肾脏和肾上腺来源的囊肿、肠系膜囊肿、卵巢囊肿等。这些囊肿一般囊壁光滑清晰, 形态呈圆