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输血指征与术中液体治疗 2000年，卫生部制定并公布的《临床输血标准化》是中国的第一块采血指南。在过去的8年里，该计划对合理的临床血液和科学血液进行了积极的促进，但各级和不同医院的血液样本缺乏或存在一些瓶颈和限制。10年来循证输血的证据表明, 限制性输血优于开放性输血。限制性输血就是科学用血、合理用血, 就是要严格执行输血指征, 减少不必要的输血和不良反应, 把宝贵的血资源用于最需要的患者, 缓解血源的紧张。目前, 制约我国科学用血、合理用血的瓶颈主要有以下5个方面。 1 ffp联合凝血因子输注后又两 过去的教科书只教我们如何输血, 很少教我们如何少输或不输, 总认为输血利大于弊, 可以提供循环和营养支持, 较少关心输血带来的危害, 如传播病毒, 降低免疫功能, 可能增加感染和促进癌症转移等。还有人认为手术患者出的是全血, 就应该输全血, 没有全血就把200 ml红细胞悬液 (RBCs) 和200 ml血浆 (FFP) 一起输, 以为这样就可以重建全血。有的医生担心医疗纠纷, 宁肯多输不肯少输, 尤其是对外伤患者, 往往备血超过患者的实际需要, 如多达800 ml的RBCs和800 ml的FFP。 还有一个最大的误区就是把FFP当做扩容剂, 当作补充白蛋白的“营养品”。甚至有过某市因血浆使用过度而造成FFP短缺, 惊动了市长的报道。需知FFP主要应用于凝血因子缺乏和凝血障碍 (PT/APTT1.5倍基础值) , 一般用量为 (5—20) ml/kg, 不宜20ml/kg, 因为凝血因子只要20%的原有水平, 一般是不会发生凝血障碍的。仅将人用FFP提高胶渗压和血容量, 防止组织水肿, 缺乏对容量治疗和人工胶体液 (明胶和羟乙基淀粉) 的认识, 缺乏对胶体液新产品的了解亦不是个别现象。用胶体液提高渗透压和血容量, 在保证Hb≥70g/L的前提下, 既经济又无传播病毒的危险, 既能改善循环功能又能增加组织的氧合。中华麻醉学会近期将颁布《术中液体治疗专家共识》, 将液体治疗在手术麻醉中的临床进展与外科和麻醉医师分享, 共同做好围手术期血液保护的“大文章”。 2 第2、第3天的“不输也得输” 目前普遍存在的问题是:如手术医师为患者申请准备RBCs 400 ml, 术中即使只需要200 ml, 也要输完这400 ml, 理由无非是“患者已经交了钱”, 而且“血从中心血站取回来了, 就退不回去”, 又“不能留给第2或第3天的手术患者”, “不输也浪费”;再就是“血液一出血库, 就不能退回”, “不输也得输”。但这类“常规”并非不能改变, 比如我们曾参观过香港1家医院手术室, 发现手术室的冰箱内存放了各类血型的RBCs和血浆, 手术医师根据输血指征随用随取, 好像血库就在“身边”, 用完了或缺哪一种RBCs, 便向血站索取、补充。北京阜外心血管病医院40年来, 也一直坚持手术室所取血如术中未用可以退回输血科的做法。这些经验均可作为今后修改《临床输血技术规范》的参考。 3 hb/hct监测 输血指征是科学用血的核心, 是输血与否和血液稀释程度的标尺, 而Hb/Hct的监测是输血指征的眼睛。《临床输血技术规范》规定:Hb70 g/L应考虑输用RBCs, Hb100g/L不必输用, Hb在 (70—100) g/L则根据病情决定。心脑血管疾病和心衰患者, 输血指征可由Hb 70g/L放宽至 (80—90) g/L, 但也很少需要100g/L。 Hct与Hb的关系:如Hct为30%, 30÷3=10, 那么Hb就是100 g/L, 这就是二者简单的换算方法。Hb/Hct的监测方法有3种:动脉血气检测法、Hb直接检测法和Hct离心检测法。不管用哪种方法, 凡能做到床旁简便、快捷、准确的监测者就能满足临床需求, 各级 (类) 医院可根据不同情况、条件选用。只有普及Hb/Hct的床旁快速监测, 才能做到合理用血、科学用血、节约用血。 4 ffp产品的供应规格不满足“客户”的需要 尽管血站, 尤其是中心血站往往负责多个、多级 (市、县、区) 医院的供血, 而且目前我国成分输血率已95%, 为开展科学用血、合理用血提供了有利条件, 但是目前血站血制品供应的规格还不能满足不同“客户”的需要。如我们想用RBCs 200 ml, 却给供只400 ml, 婴幼儿只需要RBCs 50或100 ml, 但最少也是200 ml/袋;FFP的供应也存在同样情况。我们希望血站够提供预约和分装血液成分的服务, 为临床限制性输提供更多支持和保障。 5 开展限制性输血的研究 一个医院能否开展好科学用血、合理用血, 关键在领导。领导的输血观念转变了, 对节约用血重视了, 就会很快统一全院的思想, 推动输血指征的执行, 就舍得花钱购买必要的设备, 并开展限制性输血方面的研究, 以帮助