儿科学胃炎病例分析,病例导入法.docxVIP

胃炎 胃炎（gastritis）是指物理性、化学性或生物性有害因子引起的胃黏膜炎性病变。根据病程、内镜下病变和组织病理结果分为急性胃炎、慢性（浅表性、萎缩性）胃炎。 急性胃炎多为继发，常见病因有各种应激反应，病毒感染，摄入不洁的食物、毒物、对胃黏膜有损伤的药物，食物过敏和各种因素所致的变态反应，情绪波动、精神紧张和外界环境刺激等。主要临床表现为急性起病，常伴呕吐、腹痛和腹泻，重症表现剧烈呕吐，易发生脱水、电解质以及酸碱平衡紊乱甚至循环障碍，也可发生上消化道出血，出现呕血、黑便等；部分患者伴有发热等全身中毒症状。体检时多呈急性病面容和上述症状相应的体征。 慢性胃炎多为原发且发病率高，儿童慢性胃炎中浅表性胃炎最常见，萎缩性胃炎少。其病因迄今尚未完全明确，可能是有害因子长期作用于胃黏膜导致的损伤，相关原因有幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）感染、十二指肠胃反流、慢性疾病导致胃黏膜损伤、服用对胃黏膜有损伤药物、持续精神紧张、不良饮食等，环境、遗传、免疫、营养等均与发病有关。其临床表现为反复发作、无规律性的腹痛，剑突下和脐周有固定压痛，一般无反跳痛。常伴有食欲缺乏、早饱、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀，胃黏膜糜烂出血者伴呕血和（或）黑便，严重者发生营养不良和生长发育落后。 胃炎的诊疗经过通常包括以下环节： 1.详细询问患儿腹痛、腹胀、反酸、恶心、呕吐、食欲减退等症状开始出现的时间、程度及伴随症状，患儿饮食、起居、大小便情况，既往病史及用药史。 2.全面的体格检查，重点关注腹痛的部位、有无压痛、反跳痛等。 3.根据患儿病情选择治疗的地点，如门诊、病房或监护室。 4.根据病史和体检及时进行血常规、大小便常规、病原学、血尿淀粉酶等检查，必要时行Hp检测，肝、胆、脾、胰超声及胃镜等辅助检查。 5.结合患儿的情况进行饮食调整和合理用药，关注患儿营养治疗。 6.确定治疗结束的时间和随访日期，并进行健康宣教。 临床关键点 （1）根据病史、临床症状、体征和实验检查确定是否是急性胃。 （2）要确认是否存在慢性胃炎，因腹痛、腹胀、反酸、恶心、呕吐、食欲减退等为消化系统非特异性症状，注意鉴别诊断。 （3）慢性胃炎症状的轻重和胃黏膜病变程度并非一致，多数患儿无症状或症状轻微或有不同程度的消化不良。 （4）辅助检查可能伴有贫血、Hp感染，诊断胃炎最好的方法是胃镜检查与黏膜组织活检相结合。 临床病例 5岁男童，因“反复腹痛、厌食6个月”来消化科门诊就诊。初步的病史采集如下： 患儿近6个月前无明显诱因下出现腹痛，为阵发性脐周痛，不剧烈，无向肩背部放射，每次持续数分钟可自行缓解，无明显时间规律性，进食后腹痛加重，无夜间痛醒，伴厌食，间有恶心、呕吐，无嗳气、反酸，无头痛、头晕，起病以来精神可，胃纳欠佳，大小便正常，体重减轻1kg。否认暴饮暴食及不洁食物史。平素喜喝冷饮，无血便、呕血，否认食物药物过敏史。家族史无特殊。 初步病史采集后，因患儿主要表现为腹痛及厌食，按腹痛查因思路分析，临床需考虑以下问题。 【问题1】 患儿临床表现的特点？ 思路： （1）该患儿病程进展缓慢，以腹痛为主，腹痛程度不剧烈，无明显规律性，进食后有加重，疼痛位于脐周，伴厌食、恶心、呕吐等消化不良症状，无大便性状改变，无血便、呕血等消化道出血表现。 （2）患儿无明显诱因出现腹痛并持续6个月，无感染性和全身性及其他疾病史，无暴饮暴食及不洁食物史，因此可排除急性胃炎。 【问题2】 儿童出现腹痛应考虑哪些疾病？ 思路： 腹痛是儿童常见症状之一，病因多样，应考虑全身各个系统疾病的可能，如消化系统疾病，消化系统功能性疾病，全身性疾病（如尿路结石、糖尿病、甲状腺功能亢进、系统性红斑狼疮、腹型癫痫、重金属中毒等），腹痛患者应详细询问其伴随症状。本患儿以腹痛为主诉，同时伴有厌食，间有恶心、呕吐，病变倾向于消化道。 【问题3】 询问病史应围绕哪些方面进行？ 思路： ①应注意腹痛发生的时间是否规律，通常年龄越小发作越无规律，学龄期儿童要排除功能性腹痛，很少发生在入睡后，多发生于起床及放学回家；②注意腹痛的部位，胃十二指肠疾病多为中上腹痛，肝胆疾病多为右上腹痛；③注意腹痛的程度及伴随症状，慢性胃炎患儿腹痛往往不剧烈、无阵发性加重、发作持续时间不长、可自行缓解，急腹症的疼痛多为持续性、痉挛性、阵发性加重或绞痛；④病史采集过程中要注意对患儿个性的观察，功能性腹痛患儿比较敏感、内向、忧郁，对于疼痛的描述与实际体征不符，有不耐烦、淡漠等表现；⑤饮食习惯是否合理，食物过冷、过热、过辣，饮食无规律，经常暴饮暴食等均可引起胃黏膜损伤导致慢性胃炎；⑥是否有慢性胃炎、消化性溃疡、炎症性肠病家族史。Hp感染常有家庭聚集性。 【问题4】 根据本病例进一步询问病史，该如何进行初步判断？ 思路： ①患儿慢性腹痛，腹痛进食后加重