儿科学消化性溃疡病病例分析,病例导入法.docxVIP

消化性溃疡病 消化性溃疡病（peptic ulcer disease）是指胃、十二指肠黏膜被胃消化液所消化而形成深达黏膜下层的局部组织破损。溃疡好发于十二指肠和胃，也可发生于食管、小肠、胃肠吻合口处，极少数发生于异位的胃黏膜，如梅克尔憩室。根据溃疡病变部位可分为胃溃疡（gastric ulcer，GU）、十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DC）等，依据病因分为原发性溃疡和继发性溃疡。病因尚无明确结论，胃酸和胃蛋白酶是消化性溃疡的主要原因。目前被多数学者所接受的理论是天平学说，即当黏膜保护因子和攻击因子处于平衡状态时，黏膜是正常的。当攻击因子大于保护因子时，黏膜正常的防御功能被破坏，进而出现病理性改变。攻击因子包括盐酸、胃蛋白酶原、幽门螺杆菌（helicobacter pylori，Hp）、胃泌素、药物、精神因素等，防御因子包括黏液-碳酸氢盐屏障、黏膜上皮细胞的整复功能、黏膜血流和酸碱平衡、前列腺素、黏膜含有的巯基和胃肠激素等。 多数患儿以呕血、便血、穿孔为最早发现的临床症状。不同年龄症状差异大，新生儿和婴幼儿起病急，新生儿以穿孔和消化道出血为主要特征，婴幼儿多以呕血、便血就诊；学龄前和学龄儿童可诉腹痛，疼痛部位多位于上腹部或脐周，与进食无明显关系，且多伴有恶心、呕吐和上消化道出血；学龄儿接近成人症状，以上腹部、脐周痛为主，时有夜间发作，或有反酸、食欲缺乏、贫血。溃疡病可自愈或治愈，Hp阳性的溃疡病患者，根除Hp后复发率降低。继发性消化性溃疡多与应激因素或服用非甾体类抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）有关，小儿常见的应激因素有严重全身性感染、休克、败血症、手术、外伤等。一般来说，继发性溃疡病情较重，易并发出血、穿孔、休克等；且缺乏明显的临床症状，出现消化道出血、穿孔或休克时才被发现。 内镜检查是诊断消化性溃疡最好的检查方法，胃镜下见黏膜缺损呈圆形、椭圆形、线形、不规则形，底部平坦，边缘整齐，为白苔或灰白苔覆盖。或为一片充血黏膜上散在小白苔，形如霜斑，称“霜斑样溃疡”。溃疡根据胃镜下所见分期：①活动期：溃疡基底部有白色或灰白色厚苔，边缘整齐，周围黏膜充血、水肿、有时易出血，水肿消退，黏膜向溃疡集中，霜斑样溃疡属活动期；②愈合期：溃疡变浅，周围黏膜充血水肿消退，基底出现薄苔，薄苔是愈合期的标志；③瘢痕期：溃疡基底部白苔消失，遗留下红色瘢痕，以后红色瘢痕转为白色瘢痕，其四周黏膜呈辐射状，表示溃疡完全愈合，但仍可遗留轻微凹陷。可通过对活检胃黏膜作组织切片、快速尿素酶试验或细菌培养、?13?C-尿素呼气试验以及血清学 Hp-IgG、大便Hp抗原等以判断有无Hp感染。怀疑促胃泌素瘤时，行血清促胃泌素测定和胃液分析，促胃泌素瘤时血清胃泌素、基础胃酸分泌率及最大胃酸分泌率均升高。活动性溃疡时大便潜血试验可呈阳性。小儿消化性溃疡早期诊断比较困难，对于反复腹痛、恶心、呕吐，尤其是发现消化道出血，或不明原因的进行性贫血患儿，应及时作进一步检查。 消化性溃疡的诊疗经过通常包括以下环节： 1.详细询问患儿腹痛、腹胀、反酸、恶心、呕吐、食欲减退等症状开始出现的时间、程度及伴随症状；是否有面色苍白、头晕、乏力等急性出血表现，有无吐血或血便，注意血便的颜色；有无胃炎及消化性溃疡家族史。 2.查体时重点关注腹痛的部位、有无压痛、反跳痛等表现；注意贫血的症状及体征，血压及毛细血管充盈时间，警惕休克的早期表现。 3.及时进行血常规、大便常规、大便潜血、血尿淀粉酶、?13?C呼气试验、大便Hp抗原、肝胆脾胰B超、胃镜等辅助检查。 4.药物治疗包括制酸剂、黏膜保护剂等，Hp阳性者予根除Hp治疗；合并出血者给予止血及输血制品纠正贫血等治疗，合并营养不良者加强营养、适当补充多种维生素及微量元素等。 5.健康宣教，避免进食对胃黏膜有强刺激的饮食和药品；饮食规律、定时、适当、选择易消化无刺激性食物；注意饮食卫生，防止暴饮暴食。 临床关键点 （1）本病的病因是对胃和十二指肠黏膜的攻击因子与黏膜自身防御因子之间失衡的结果，与Hp感染的关系密切。 （2）临床表现主要是腹痛、恶心、呕吐、反酸、嗳气等，其中腹痛是最常见的症状，多位于脐周及上腹部。主要并发症是上消化道出血、穿孔及幽门梗阻。 （3）胃镜检查是诊断溃疡病最准确的手段，可直接观察溃疡的位置、大小及分期，取黏膜组织活检进一步明确病变性质，及找到出血部位进行止血治疗。 （4）治疗包括饮食治疗、制酸及增强黏膜保护治疗、对症止血治疗及根除Hp治疗等。合并穿孔时应尽快手术治疗，合并幽门梗阻时行幽门球囊扩张治疗。 临床病例 8岁学龄儿童，因“腹痛12小时伴血便1次”来急诊就诊。初步的病史采集如下： 患儿于入院前12小时无明显诱因突发腹痛，位于上腹部，呈阵发性隐痛，伴恶心