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牙槽腭高大术的进展 老年人因失牙和口腔无牙而提前摆脱牙齿。失牙后由于全身和局部因素失牙区牙槽嵴发生持续不可逆的吸收, 使牙槽嵴萎缩和变形, 造成义齿修复困难。因此, 有必要通过牙槽嵴增高术来改善义齿修复和种植体植入条件, 恢复咀嚼功能。牙槽嵴增高术可分为相对和绝对增高术, 前者是指唇颊沟加深术, 又叫牙槽嵴延伸术;后者包括骨移植、生物材料植入、牵引成骨等。现对牙槽嵴增高术的情况及进展介绍如下。 一、 膜下前时间和皮片黏膜移植前形术 唇颊沟加深术是通过改变黏膜或肌肉附着的位置, 使上颌上移或下颌下移, 从而使牙槽嵴相对增高, 主要包括黏膜下前庭成形术和皮片黏膜移植前庭成形术。唇颊沟加深术不能增加牙槽嵴的绝对高度, 且皮片黏膜移植后有20%～30%的收缩, 并遗留疤痕妨碍修复, 故只适用于牙槽嵴轻中度吸收者, 要求下颌骨至少有20 mm高度, 但有相当一部分老年患者下颌骨高度不足20 mm, 因此该方法多与牙槽嵴绝对增高术和口底加深术等方法联用。 二、 绝对增加手术 1. 移植骨的选择适应证 通过骨移植术来增高牙槽嵴的绝对高度, 根据术式可分为:牙槽嵴上骨移植、三明治法、盔式截骨术等。1956年 Gerry等报道了应用自体骨进行牙槽嵴骨上移植的方法, 术后6周加行唇颊沟加深术, 可形成较高的牙槽嵴, 对牙槽嵴严重萎缩者是有效方法之一, 但操作繁复, 且术后3年移植骨60%以上被吸收 。为此有学者采用血管吻合自体骨移植的方法, 效果良好。Binger和Hell报道了6例旋髂深动脉和颌外动脉吻合自体髂骨移植来增高牙槽嵴, 术后平均随访7.3年, 结果骨吸收速度小于0.35 mm/年, 但是此手术操作要求非常高, 且费用昂贵, 故应严格选择适应证。三明治法是Schettler 1974年提出的:在下颌骨唇颊侧作水平切口, 其间插入肋骨或髂骨, 这样既保持了牙槽嵴的原有形状, 有利于义齿修复, 又避免了移植骨直接受力, 减缓了移植骨的吸收速度。Schettler对25例患者下颌三明治术后随访6年, 发现牙槽嵴吸收不超过2 mm。但也有报道移植骨仍有较快的吸收。盔式截骨术是1975年由Harle首先报道的, 其方法是从一侧最后磨牙到对侧相应部位在牙槽嵴顶行下颌骨体部矢状切开, 形成一与黏骨膜相连的舌侧骨片, 使之上移并固定, 术后6周加行前庭成形术, 术后牙槽嵴增高约80%。1979年Harle报道了10例患者随访3年, 牙槽嵴垂直高度第1、2、3年平均吸收分别为18%、10%、8%。但是该手术使牙槽嵴呈尖锐状, 不利于后期义齿修复, 且术后下牙槽神经感觉异常发生率较高, 为此Peterson、de-Koomen等先后进行了改良, 但是下牙槽神经感觉异常发生率仍然较高。 移植所用骨可分为自体骨和异体骨。自体骨常用的有髂骨、肋骨、颅骨, 还可取下颌支或下颌隆凸的骨。Misch认为用下颌升支骨作为移植骨骨量充足, 并可减少骨吸收、保持骨密度等。常用的异体骨有冻干脱钙异体骨、多孔矿化牛骨 (Bio-Oss) 等。Zitzmann等用Bio-Oss颗粒来增高牙槽嵴, 6～7个月后组织学上观察到Bio-Oss颗粒占31%, 并有37%的颗粒表面与编织骨紧密连接, 移植区内编织骨和平行纤维骨混合存在, 表明Bio-Oss参与了牙槽嵴的改建过程, 认为Bio-Oss是一种很适合局部增高牙槽嵴的材料。 2. 临床应用与材料 骨移植无论是自体骨还是异体骨, 移植后都有吸收, 且自体骨移植需开辟第2术区, 异体骨移植有可能引起免疫排斥等, 因此早在1972年Topazian等就报道了应用陶瓷来增高牙槽嵴。20世纪70年代具有高度生物相容性的骨代用材料——羟基磷灰石 (Hydroxyapatite, HA) 问世, 该材料迅即被广泛应用于临床。1978年Kent开始应用致密颗粒型HA黏骨膜下植入增高牙槽嵴获得成功, 1983年Kent等报道了56例4年随访结果, 认为HA理化性质稳定, 4年高度降低不到增高的20%, 且能与宿主骨结合, 效果良好。但在临床应用中出现了HA颗粒易移位扩散, 难以塑形, 且有创口裂开等并发症。为此采用了多种方法, 如用黏合剂与HA黏合成一定形状; 或将HA颗粒置入胶原管, 然后用带有内容的胶原管来增高牙槽嵴;或通过骨膜下放置组织扩张器, 软组织扩张后再植入HA等方法;或用夹心法植入HA, 均获得了较好的临床效果。尽管有多种方法可以防止HA颗粒扩散并改善其塑形, 但总的来说仍不能达到理想的形态。 增高牙槽嵴的理想生物材料除了要有良好的生物相容性, 还要求能承受压力而不塌陷, 有骨引导和诱导作用以及合适的生物降解率, 但是目前临床上尚无一种材料能完全满足上述条件。Zerbo等认为, 由于多孔磷酸三钙的多孔性和化学特性, 是一种合适的可