第十六章 病历与处方书写.ppt

转会诊记录第五节第十六章病历与处方书写第五节转会诊记录（一）转会诊相关规定（二）转诊标准（三）双向转诊程序转出患者：符合上转或下转条件的患者，经治医生应事先征得患方同意并与拟转往医疗机构取得联系，填写转诊患者介绍单，做好病情交接和登记工作，并由患者家属附带相关诊疗资料，必要时派医务人员陪同，将患者转送至指定医院转入患者：接转诊患者后，应在指定部门进行登记，实行优先就诊、检查、交费和取药，需住院者优先安排入院，力争做到转诊工作全程无缝对接处方书写第六节第十六章病历与处方书写第六节处方书写处方类型依颜色划分处方标准格式①前记；②正文；③后记处方权限经过注册的执业医师必须在执业地点取得相应的处方权执业医师需参加本机构组织麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理培训，经考核合格取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方执业助理医师、试用期人员、进修医师等在有处方权地执业医师审核后开具处方一、处方类型、格式及权限第六节处方书写医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明开具处方处方开具当日有效处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》二、处方书写规则三、处方开具的权限和数量健康档案第七节第十六章病历与处方书写第七节健康档案健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录全科医疗健康档案在内容上分为三个部分，即个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案一、健康档案概念主要内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录个人健康档案的建立个人健康档案的使用二、个人健康档案第七节健康档案

家庭的基本信息是家庭健康档案最基本的内容家系图是以绘图和符号的方式表示的家庭树状信息图谱家庭生活周期包括八个阶段家庭主要问题目录及描述三、家庭健康档案第七节健康档案

社区基本资料社区的地理位置、社区产业及经济状况，社区内各种组织构架现状情况社区卫生服务资料包括卫生服务机构及卫生人力资源状况社区卫生服务状况包括各级各类卫生服务机构的门诊及住院服务情况等居民健康状况四、社区健康档案第七节健康档案

政策引导、居民自愿把握重点、逐步推进规范建档、有效使用整合资源、信息共享五、建立健康档案的基本原则第七节健康档案

电子病历第八节第十六章病历与处方书写第八节电子病历电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统一、概念医疗机构使用电子病历系统进行病历书写时，同样要严格按照《病历书写基本规范》规定的标准和要求。使用电子病历系统在给医务人员及医院管理带来诸多便利的同时，也存在着不容忽视的问题二、应用电子病历系统的常见问题

第八节电子病历电子病历和电子健康档案是医院信息系统重要的两个组成部分，电子健康档案是电子病历的高级形式，涵盖社区居民基础健康档案以及预防免疫、就诊记录、健康检查记录、慢病管理等方面健康档案信息。随着社区卫生服的深入发展，电子健康档案已经成为社区服务信息化建设的重要形式，是社区卫生服务的依据，是全科医生开展全科医疗的必备工具。基于电子健康档案区域卫生信息化建设已经成为现代化医疗卫生发展的必然趋势，成为推动健康中国建设的技术手段和基础保障。三、电子病历与电子健康档案

第八节电子病历小结病历是指医务人员在医疗活动中完成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。按照病情收治和诊疗方式，病历可分为门(急)诊病历、住院病历和家庭病床病历；根据书写时间，病历可分为运行病历和出院病历；根据记录形式，病历分为手写病历、打印病历和电子病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历与处方既是临床实践工作的总