腹腔镜广泛子宫切除术难点及技巧.pptVIP

腹腔镜广泛子宫切除

难点及技巧第一页，共三十五页。

腹腔镜广泛子宫切除多见于宫颈癌。其难点：打隧道、切除骶主韧带。关键技巧：掌握2个间隙、4个通道、6条韧带、8个窝。

第二页，共三十五页。

两个间隙1、膀胱宫颈间隙2、直肠阴道间隙第三页，共三十五页。

膀胱(pángguāng)腹膜反折膀胱(pángguāng)宫颈间隙膀胱宫颈(ɡōnɡjǐnɡ)间隙位于膀胱腹膜反折的下方，在子宫前方近峡部处，腹膜向前反折以覆盖膀胱，形成膀胱腹膜反折。第四页，共三十五页。

直肠(zhícháng)阴道间隙腹膜分离直肠(zhícháng)阴道间隙子宫颈和阴道上段的后方，直肠前壁以疏松纤维结缔组织与之相连，两侧为子宫直肠韧带和其深部的直肠阴道韧带，其外侧则紧邻子宫骶骨韧带，其间围成直肠宫颈阴道间隙。腹腔镜广泛(guǎngfàn)全子宫切除时，必须要把直肠阴道间隙分离，推开直肠，才能切断≥3cm的子宫骶骨韧带。直肠阴道间隙第五页，共三十五页。

四条通道(tōngdào)1、血管隧道（左右(zuǒyòu)各一）2、韧带隧道（左右各一）第六页，共三十五页。

血管(xuèguǎn)隧道以往，我们都把“桥下流水”称为隧道，分离子宫血管称为打隧道。在打开(dǎkāi)血管“隧道”前，应该先分离血管前面的组织，暴露子宫血管，沿着输尿管的前方用直角分离钳分开输尿管与子宫血管之间的间隙，可以用5mm钛夹夹闭子宫血管的远端和近端，用剪刀或超声刀切断，也可以用双极电凝后切断。第七页，共三十五页。

Y型子宫(zǐgōng)动脉直角(zhíjiǎo)型子宫动脉子宫(zǐgōng)动脉子宫静脉第八页，共三十五页。

打开(dǎkāi)“隧道”法分离(fēnlí)血管暴露(bàolù)血管隧道第九页，共三十五页。

切断(qiēduàn)组织打开(dǎkāi)隧道第十页，共三十五页。

直接(zhíjiē)离断法第十一页，共三十五页。

韧带(rèndài)隧道即打开膀胱宫颈韧带。是输尿管进入膀胱的必经之处，即所称的隧道。输尿管入盆腔后，沿盆壁向后下，在距子宫颈外侧(wàicè)缘约2cm处，输尿管穿过子宫动脉进入膀胱底外上角，向内下斜穿膀胱壁，开口于膀胱内面的输尿管口，称壁段输尿管，也叫韧带隧道，长约1.5cm，是输尿管进入膀胱前的最末一段。第十二页，共三十五页。

镜下必须游离壁段输尿管，即打隧道。首先要暴露(bàolù)输尿管“隧道”入口，先用两把弯分离钳分别钳夹输尿管两则的结缔组织，直角钳在输尿管鞘膜前逐一分离膀胱宫颈韧带前的结缔组织，贯通膀胱宫颈韧带，用双极电凝后，用剪刀或超声刀切断膀胱宫颈韧带前叶，游离壁段输尿管，再分离宫颈韧带后叶，游离膀胱于宫颈外口≥4cm第十三页，共三十五页。

分离(fēnlí)膀胱宫颈韧带前叶钳夹膀胱(pángguāng)宫颈韧带第十四页，共三十五页。

游离(yóulí)后的输尿管切断(qiēduàn)膀胱宫颈韧带前叶第十五页，共三十五页。

八个窝1、膀胱侧窝（左右(zuǒyòu)各一）2、膀胱旁窝（左右各一）3、直肠侧窝（左右各一）4、直肠旁窝（左右各一）第十六页，共三十五页。

膀胱侧窝与膀胱旁窝膀胱侧窝:其顶部为膀胱旁窝的腹膜及脐内侧韧带，底部为盆膈上筋膜，内侧为膀胱宫颈韧带，外界为闭孔肌，其间为疏松结缔组织及脂肪组织。膀胱旁窝：位于阴道的外侧，输尿管后下方，推开膀胱后，把输尿管往外拨开或往内拨开，紧贴(jǐntiē)阴道方向就可以找到膀胱旁窝。第十七页，共三十五页。

膀胱侧窝膀胱(pángguāng)旁窝第十八页，共三十五页。

直肠(zhícháng)侧窝与直肠(zhícháng)旁窝直肠侧窝：位于子宫骶骨韧带外侧，输尿管内侧，前为子宫主韧带，后为直肠侧韧带，底为盆膈，外侧上界(shàngjiè)为梨状肌，下界为肛提肌，内侧为子宫骶骨韧带和直肠，主韧带形成直肠侧窝的尾部和侧缘，骼内动、静脉位于直肠侧的深部。直肠旁窝：位于直肠外侧，子宫骶骨韧带内侧。第十九页，共三十五页。

直肠(zhícháng)侧窝直肠(zhícháng)旁窝第二十页，共三十五页。

6条韧带(rèndài)1、膀胱侧韧带(rèndài)（左右各一）2、子宫骶骨韧带（左右各一）3、子宫主韧带（左右各一）第二十一页，共三十五页。

膀胱(pángguāng)侧韧带位于膀胱侧窝与膀胱旁窝之间，它上连主韧带，下连侧膀胱，腹腔镜广泛全子宫切除(qiēchú)时，要想切除(qiēchú)≥3cm的阴道上段，必须要离断膀胱侧韧带。第二