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2023影像学表现为部分实性结节肺腺癌的诊断和治疗进展

摘要

中国肺癌的发病率和死亡率居所有恶性肿瘤之首，2015年中国新发肺癌病例约为78.7万例，其中大部分肺癌于发现时就已处于中晚期。随着高分辨率计算机断层扫描的发展和普及，越来越多的早期肺腺癌在筛查中被发现。早期肺腺癌的影像学常表现为含有磨玻璃成分的部分实性结节。结节的影像学表现虽然并不能精准的预测结节的病理类型，但实性成分和磨玻璃成分仍然对病理有一定的提示作用，部分实性结节实性成分的最大径比整个结节的最大径能更好的区分预后。随着分子影像学和分子病理学的发展，部分实性结节的影像学表现与侵袭性关系越来越受关注。部分实性结节性质特殊，相较于纯磨玻璃结节其性质活跃，易进展迅速；而相较于纯实性结节，其侵袭性不足，淋巴结转移率低且预后较好。目前，国际上推荐对高度怀疑恶性的部分实性结节采取主动干预的措施。文章聚焦于部分实性结节的诊断和治疗，从结节的分期、随访、手术治疗、基因检测和

免疫治疗方面作一系统阐述。

前言

国家癌症中心发布的中国恶性肿瘤流行情况报告显示，我国肺癌的发病率

(57.26/10万)和死亡率(45.87/10万)居所有国内恶性肿瘤之首，患者总体

5年生存率仅为19.7%[1]。2015年我国新发肺癌病例约为78.7万例，其中大部分肺癌于发现时就已处于中晚期，我国的肺癌筛查工作任务艰巨。近些年，随着高分辨率计算机断层扫描的发展，我国制定了《中国肺癌低剂量CT筛查指南》[2],肺癌的筛查取得了显著成效，越来越多的早期肺癌通过筛查被发现。早期肺癌多为肺腺癌，影像学表现多为亚实性结节(subsolidnodules,SSNs)。2013年弗莱施纳学会根据CT影像学表现将肺部结节分为亚实性结节和纯实性结节，亚实性结节又包括纯磨玻璃结节和部分实性结节[3]。相较于纯磨玻璃结节的惰性和纯实性结节的强侵袭性，部分实性结节有着特殊的性质。本文将从以下方面对部分实性结节的热点

问题作一综述。

一、部分实性结节的T分期和预后

1.部分实性结节的T分期变化：

第八版美国癌症联合委员会分期将部分实性结节的分期重新定义，建议对部分实性结节按照实性成分的最大径来分期。该修订主要基于国际肺癌研究学会2016年发表的一篇研究[4],该研究小组成员认为，结节的影像学表现虽然并不能精准的预测结节的病理类型，但实性成分和磨玻璃成分仍然对病理有一定的提示作用，部分实性结节实性成分的最大径比整个结节的最大径能更好的区分预后。学者将0.6～3.0cm的纯磨玻璃结节归于

cTis期，因其病理往往表现为不典型腺瘤样增生(atypicaladenomatous

hyperplasia,AAH)、原位腺癌(adenocarcinomainsitu,AIS)和微浸润腺癌(minimallyinvasiveadenocarcinoma,MIA);将实性成分大小0~0.5cm、0.6～1.0cm、1.1～2.0cm和2.1～3.0cm的结节分别划分为cT1mi期、CT1a期、CT1b期和CT1c期，因实性成分更大者更可能表现出侵袭性的病理类型[4]。虽然部分实性结节发现时较少有3cm者，但是3cm

的部分实性结节依然应按照实性成分最大径进行分期[4]。

2.实性成分与预后的关系：

一项多中心回顾性研究中，有学者探讨了部分实性结节的预后因素。研究

纳入了1181例患者，按照结节最大径分组，每组患者的5年总生存率

均90%(20mm,n=272,5年生存率为97.7%;21～30mm,n=115,

5年生存率为94.6%;31～50mm;n=61,5年生存率为93.4%;P=0.1028;0实性成分占比(consolidationtumorratio,CTR)0.5;n=187,98.4%;0.5≤CTR1.0;n=261,5年生存率为95.0%;P=0.1247),结节最大径和CTR均不是影响患者预后的因素[5]。一项回顾性研究

显示，影像学表现为部分实性结节的肺腺癌应作为一种新的肺癌分期[6]。

该研究纳入了911例患者,共988枚肺结节,其中501枚纯磨玻璃结节，329枚部分实性结节，158枚纯实性结节。部分实性结节患者肺癌相关5年总生存率和无进展生存率(分别为98.13%和91.74%)均低于纯磨玻璃结节患者(分别为100%和99.43%,P0.001),但优于纯实性结节患者(分别

为80.27%和58.08%,P0.001);结节最大径、实性成分最大径以及实

性成分占比均不能作为结节的预后因素[6