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颅脑肿瘤术后并发远隔部位急性硬膜外血肿的多因素分析

脑肿瘤手术后，在远距脑外的急性硬膜外血肿中发现隐形疾病，通常很难预测。该病进展迅速，严重影响预后。随着对其临床特点的逐渐了解,总结相关经验得失,尤其在我院引进了移动头颅CT后,可随时动态掌握患者术后病情变化,其救治水平得到大大提高。本文回顾我科室5年间颅脑肿瘤手术病例,探讨容易导致颅脑肿瘤术后并发远隔部位急性硬膜外血肿的因素,并用多元回归方法筛选,以期最大可能地找出颅脑肿瘤手术后并发远隔部位急性硬膜外血肿的独立危险因素。

对象和方法

一、硬膜外血肿病例的基本特征

本研究收集了2007年至2012年我科所行的647例颅脑肿瘤手术患者进行研究分析,其中发生术后远隔部位急性硬膜外血肿14例,随机从剩余633例病例中选取56例未发生术后远隔部位急性硬膜外血肿病例作为对照研究。两组病例共70例,其中男性患者45例,女性25例;年龄12~77岁,平均(37.9±16.8)岁;根据肿瘤部位,位于幕上者50例,幕下者20例;肿瘤直径超过4cm者39例,合并有脑积水的有11例;所有病例中合并有脑萎缩者13例、糖尿病者11例及高血压者14例;70例手术采取坐位半坐位的有9例,手术时间超过2h的有9例,术后病理提示恶性的有28例,术中及术前应用甘露醇降颅压的有32例。

二、方法

将性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤大小、有无脑积水等12个相关指标进行量化赋值。预后分为发生与不发生远隔部位急性硬膜外血肿(表1)。

三、数据的统计分析

所有资料均常用CHISS(奇思)高智统计软件。将量化后的指标输入数据库,先对各自变量行单因素分析,筛选出与预后(发生与不发生远隔部位急性硬膜外血肿)相关的因素,再将有统计学意义的指标行Logistic回归分析,P0.05为有统计学意义。

结果

一、险因素中的年龄、肿瘤大小和使用甘露醇的情况

将12个主要相关因素进行单因素分析,结果显示影响颅脑肿瘤术后远隔部位急性硬膜外血肿危险因素中满足本研究统计学意义(P0.05)的有年龄(P=0.0231)、肿瘤大小(P=0.0115)、脑积水(P=0.0018)、脑萎缩(P=0.0090)、手术体位(P=0.0495)及使用甘露醇(P=0.0308)(表2)。

二、脑积水、年龄、使用甘露醇、手术受体危险因素分析

将单因素分析结果中有统计学意义的6个因素进行多因素Logistic回归分析,结果显示脑积水(P=0.0044)、年龄(P=0.0337)、使用甘露醇(P=0.0225)、肿瘤大小(P=0.0308)是颅脑肿瘤术后并发远隔部位急性硬膜外血肿的独立危险因素(P0.05),而脑萎缩与手术体位最终未能进入回归方程(表3)。

术后并发症远隔部位急性硬膜外血肿的危险因素分析

颅脑肿瘤术后远隔部位急性硬膜外血肿是神经外科较少并发症之一,有文献报道其发生率仅为0.12%~0.42%,此类血肿多为静脉性出血,与一般外伤性硬膜外血肿救治特点不同,起病隐袭,出血速度稍慢,血肿形成至产生症状时间长,并且术后几小时由于受麻醉苏醒干扰,延误病情判断。临床上经常误认为是麻醉等原因导致苏醒延迟,延误诊治,导致较高的致残率及致死率,使神经外科肿瘤专业医师十分沮丧。

一般认为颅后窝开颅术后,尤其坐位下开颅手术后并发幕上硬膜外血肿者较多。具体原因复杂,发生机制不完全明确,但可能和手术前后颅内压的改变、血管损伤、血管调节功能的改变、血压的改变及凝血功能障碍有关,最终导致硬脑膜与颅骨的剥离,从而发生远隔部位硬膜外血肿。其原因分析如下:(1)人为外伤性因素,如头架导致出血;(2)手术前后颅内压骤然改变。如肿瘤合并脑积水患者,切除肿瘤后,脑脊液迅速流通,术前膨胀的脑组织塌陷,硬脑膜失去支撑,造成其与颅骨内板分离,形成血肿。本研究结果证实颅脑肿瘤患者合并脑积水为术后并发远隔部位急性硬膜外血肿的独立危险因素,与国外报道一致;还有术中肿瘤组织切除过快,颅内压力在很短的时间内发生变化,原来长期受压的脑组织突然膨胀,而远隔部位脑组织“塌方”从而形成硬膜外血肿;(3)患者既往即存在脑萎缩、脑血管硬化等,肿瘤切除术后,脑组织复张困难,同样导致远隔部位硬脑膜与颅骨剥离产生血肿。本组一例垂体腺瘤患者及两例脑膜瘤患者即为老年患者,肿瘤切除彻底,术后并发远隔部位硬膜外血肿;(4)术中术后不当地使用“甘露醇”等脱水剂,导致脑组织塌陷、皮质静脉牵拉,远隔部位硬脑膜与颅骨剥离。本研究中使用甘露醇者32例,术后并发远隔部位急性硬膜外血肿发生率31.3%,而未使用者发生率只占10.5%;