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中医医院医疗质量管理体系

医疗质控小组及工作制度

医疗质控小组是在医疗质量委员会的领导下，协助院领导监督医院运行过程中的总体质量情况，并出客观评价，对存在质量偏差的部门和影响质量提高的因素进行综合分析，提出持续质量改进的建议，并将质控的结果与绩效工资相挂钩。

组长：A

成员：

医疗质控小组工作职责

一、负责全院各个工作环节质量的总体监控，特别是对医疗质量管理工作的组织和实施。

二、根据上级有关规定、要求以及医院医疗工作的核心，制定医疗质量管理方案，如目标、指标、计划、措施、效果评价、信息反馈等等。

三、研究提高医疗服务质量、加强日常监控的工作方法。建立医疗质量监控指标体系和评价方法。

四、定期、不定期组织医疗质量检查、考核和评价，判断医疗质量指标的完成情况，提出改进措施。

（一）负责基础质量的监控

1、协助完善有关的医疗规章制度。

2、提高全员的质量意识。

（二）负责环节质量的监控

1、每月组织运行病历的环节质量检查，对检查结果进行汇总、分析和奖罚。⑴组织临床科室每月自查及交叉检查病区运行病历；⑵组织质检员每月到临床科室抽检运行病历；⑶及时复查有问题、有争议的运行病历；

2、负责检查有关规章制度的落实：通过检查住院病历和工作记录、查房、考核等检查规章制度的落实情况。

（三）负责终未质量的监控

1、对各病区的平均住院日、术前住院日、抢救成功率、出入院诊断符合率等指标进行监控；

2、对住院病历的终末质量进行三级监控；

3、汇总监察科、医务科、门诊办、护理部、信息科、卫防科、医保办、教学科、后勤等有关医疗质量管理部门的监控结果，报经管小组执行绩效工资。

五、定期召开医疗质量通报会，对医院、各科室的医疗质量完成情况、存在问题进行通报。对各部门或科室提出合理化建议，不断促进医疗质量的提高。

科室质控小组职责

1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等组成；科主任是科室质量第一责任人；

2、结合本专业特点，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；

3、在医务部和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；

4、做好科室的质量自查自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题。

科室质控小组工作制度

1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；

2、质控小组每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；

3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；

4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

医疗质量管理领导小组职责

一、根据《湖北省中医医院管理评审实施细则》的要求，制定县中医医院质量控制计划和质控措施。

二、医疗质量管理领导小组将对各科医疗质量，医疗服务情况进行检查或抽查，每月一次，并将检查结果予以通报，对于取得的成绩给予表彰奖励，对存在的问题，督导各科及时整改。

三、各科室要成立相应的医疗质量控制小组，与院质控小组形成网络，负责本科的医疗质量控制，各质控小组要制定相应的质控计划并组织实施，定期检查，对相关责任人给予奖励或追究责任。

四、质控和督查工作以卫生部医疗诊疗常规、护理工作常规、医疗仪器设备应用诊疗规范，医务人员道德规范及相关法律法规为依据。

附：2020年医疗质量管理小组工作计划

2020年医院继续深入开展医院管理年活动、医疗质量万里行活动和创造平安医院活动，按照以上活动方案的要求，医疗质量管理委员会的总体和重点工作依然是对医疗质量的管理和持续改进。进一步加强制度建设，对我院医疗质量进行科学化、规范化、制度化管理。

1、坚持质量管理的规范化和持续改进。

（1）督促科室严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和操作常规。

（2）狠抓医疗质量管理制度的落实，特别是三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度等医疗核心制度的执行，科室质量管理小组必须定期对科内医疗质量进行总结评价，医疗质量监控人员认真履行职责，发现问题及时制止，提出改进措施。

（3）加强重点环节、重点部门的管理，对医疗缺陷易发人员、环节做好重点防范工作。

（4）加强运行病历质量监控。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，疾病诊断分类和手术分类符合规定要求。认真执行病历书写