放射影像学CT引导下肿瘤穿刺活检术病例讨论.docxVIP

CT引导下肿瘤穿刺活检术

?一、临床相关基础概述

CT引导下经皮穿刺活检是在CT扫描引导下，通过穿刺针、切割针等器械获取细胞学、组织病理学证据的一种微创、安全、准确的检查方法，可广泛应用于全身各部位各脏器组织的病变，确定定性诊断，指导临床治疗。此方法无绝对禁忌证，对于有凝血功能严重障碍的患者，或易于出血的脏器如脾脏，尽量避免用较粗的穿刺针。受呼吸活动影响较大的脏器如肺、肝、脾等穿刺时，进针应迅速果断，避免因反复多次穿刺而造成出血、气胸等并发症。肿瘤随针道转移的几率非常低，无需太多的顾虑。

?二、实战病例

病例?男，50岁，因“右大腿肿块术后10个月，复发6个月”入院。患者10个月前感右侧大腿根部疼痛，外院B超示：右大腿肿块（具体不详），后行右侧大腿包块切除术，术后疼痛缓解（病理结果不详）。6个月前偶然发现右大腿局部僵硬，当地医院B超检查示病灶复发，未予特殊处理，1个月前感病灶明显变大。病程中患者无畏寒发热，无胸闷心悸，无呕血黑便，饮食睡眠尚可，小便正常，大便较困难。否认高血压病、冠心病病史，否认乙肝、结核等传染病史，否认过敏史、重大外伤史，否认血吸虫疫水接触史，否认烟酒不良嗜好，否认放射性物质接触史，子女体健，否认其他家族性遗传性疾病史。

辅检：外院B超示：右大腿肿块（具体不详）。

【问题1】?查体时需要注意哪些体征？

查体是肿瘤诊断的重要部分，除常规查体外，局部检查应注意：右侧大腿是否肿胀，表面有无溃破、充血、静脉怒张以及局部温度升高等情况；肿块的硬度，如癌较硬，囊肿多为囊性感，海绵状血管瘤相对较柔软等；肿块的活动度，如膨胀性生长的肿瘤一般可推动，浸润性生长的肿瘤活动受限或固定不动；肿块与周围组织的关系，良性肿瘤因压迫或挤压，界限清楚，恶性肿瘤呈浸润性生长而破坏周围组织，其界限多不清；右侧腹股沟淋巴结有无肿大，均应全面检查，切勿漏诊。

【问题2】?如何确定诊疗计划？

（1）确定右大腿占位累及范围：CT扫描（平扫+增强）可以了解肿瘤的基质构成（CT值）、相邻骨的受侵情况以及与重要血管的解剖关系，病灶的血供；CTA可了解血管与病灶的关系。MRI扫描是软组织肿瘤重要的检查手段，可以从多个方位明确肿瘤的位置以及与周围组织的关系，为制定手术方案提供重要依据。

（2）病变明确范围后行病灶穿刺活检，正确的病理组织学分析，确定病理性质。

（3）设计并实施在安全外科边界范围切除肿瘤并对骨及软组织缺损进行有效的重建，术后评估肿瘤切除外科边界，在术前和（或）术后辅以介入、放疗及化疗等手段，并对治疗后的患者行足够长期的随访。

【问题3】?CT引导下进行肿瘤穿刺活检的优点？

CT扫描能准确显示肿瘤的位置、大小及其与周围组织的关系，且能通过肿瘤的密度，说明其组织学特性，有助于肿瘤的定性诊断，但仍缺乏病理学诊断依据。穿刺活检是获取病理诊断的主要途径，作为一种微创诊断方法，CT引导下穿刺活检具有定位准、阳性率高等优点，能明确诊断肿瘤的病理性质，对治疗方案的选择起着关键性作用。

【问题4】?CT引导下肿瘤穿刺活检需要哪些准备？

（1）术前全面了解患者病史及心电图、出凝血时间、血小板计数等资料。

（2）在器械方面包括常规消毒器具、手术巾、穿刺针、注射器、玻璃片或试管和福尔马林液等。

（3）术前加强和患者的沟通，说明活检的必要性，可少量应用镇静药，取得患者的密切配合。

【问题5】?CT引导下肿瘤穿刺活检术中注意哪些事项？

（1）认真读取患者的CT图像，可以明确肿瘤的密度差异，设计正确的穿刺角度、方向、深度、部位，避免切割坏死部分，导致假阴性结果的出现，从而提高正确诊断率。

（2）认真了解肿瘤周围组织、神经、血管等的关系，穿刺时避开这些组织，提高穿刺针一针到位率，有助于降低并发症。

（3）对于肺、肝脏等受呼吸影响的脏器，术前训练好屏气的幅度，减少因呼吸运动而造成器官上下运动带来的误差，对于提高穿刺成功率非常关键。

（4）对运动的器官穿刺时须迅速果断，在短暂的屏气时间内完成穿刺动作，切忌优柔寡断，动作迟缓。邻近大血管的病变，应掌握好穿刺深度，避免误伤大血管。

【问题6】?术后处理有什么注意点？

（1）局部压迫，包扎，重复CT扫描，明确有无出血、血肿、气胸等并发症并及时作相应处理。

（2）门诊患者留院静卧观察2～3小时，无明显不适准予离院，并嘱一旦出现不良反应即刻就诊；住院患者术毕返回病房静卧2～3小时。

【图例】?图7-8-1

图7-8-1右大腿肿瘤

A.CT增强扫描：右大腿股骨前侧方囊实性病灶，其内坏死区有囊样密度，肿瘤组织有异常强化；B.将定位标记纸贴于右大腿腹侧表面扫描，定位确定皮肤穿刺点和进针的深度；C.选择肿瘤中心层面，避开坏死液化及血管等组织，取得病理组织；D.病理结果示：中度恶性梭形细胞肿瘤，结合免疫组化结果倾向为平滑肌肉瘤