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食管癌

食管癌（carcinomaoftheesophagus）是发生于食管胃交界线（esophagogastricjunction，GEJ）近端的上皮类恶性肿瘤，包括鳞癌和腺癌。鳞癌的发病与环境因素有明显关系，而腺癌主要继发于Barrett食管。食管癌的发病率有明显地域性，根据2014年国家癌症中心发布的《2011年中国恶性肿瘤发病和死亡分析》显示，我国恶性肿瘤的发病率中食管癌占第6位，为21.62/10万，其中男性发病率中占第4位，为29.76/10万；女性发病率占第7位，为13.05/10万。发病率和死亡率的性别比例随着地区不同而不同，总体男性高于女性。食管癌发病有明显的家族聚集现象，在高发区调查家族史阳性者可高达60%。

食管癌早期多无明显症状，一般中晚期才出现进行性吞咽困难等表现，早期诊断较困难。全科医生应关注发病的高危人群，争取早期诊断、早期治疗，并对确诊及抗肿瘤治疗后的患者给予随访和护理。

临床病例

男性，57岁，主因“进食梗阻感1个月”来社区门诊就诊。患者1个月前出现进食梗阻感，偶有呃逆。无恶心、呕吐、腹胀，无声音嘶哑及饮水呛咳。自发病以来，体重减轻4kg，大小便正常。既往患有“胃食管反流病”，间断“质子泵抑制剂”及“胃黏膜保护剂”治疗。3年前患结直肠多发息肉，曾行内镜下治疗，无外伤及输血史。饮酒史20余年，合每日酒精量约150g；吸烟史30年，每日约40支。父亲8年前因“食管癌”去世，母亲、配偶及子女均健康。

【问题1】?综合上述病史资料，该患者首先应考虑诊断的疾病是什么？

结合患者的现病史、既往史和个人史、家族史，首先怀疑患食管癌的可能。

思路1：?患者为中年男性，有胃食管反流病病史，即可能存在食管内食物滞留而损伤食管黏膜；长期大量吸烟、饮酒造成对食管黏膜的慢性理化刺激，且有食管癌的家族史，为食管癌的好发人群；出现进食梗阻感，伴有食欲下降、体重减轻等表现，所以首先要怀疑食管癌。

思路2：?食管癌的发生可能与地域环境因素、饮食生活因素、亚硝胺及真菌、遗传和基因因素、营养不良及微量元素缺乏等多种因素相关。全科医生问诊时应注意详细收集相关信息，该患者与食管癌发病相关的易感因素包括慢性食管炎症、长期吸烟、饮酒史以及食管癌家族史。

知识点

食管癌的病因

1.饮食生活因素食管癌患者与进食粗糙食物、进食过热、过快有关，因这些因素导致食管上皮损伤，增加了对致癌物的易感性。长期饮酒及吸烟者食管癌的发生率明显升高。

2.地域环境食管癌在全世界几乎所有国家及民族均有发病，我国世界标化发病率最高。我国以太行山地区、秦岭东部地区、大别山区、四川北部地区、闽南和广东潮汕地区、东北地区为高发区。其中河南省林县，死亡率居各种恶性肿瘤首位。国外以中亚、非洲东部和南部、法国北部和中南美洲为高发区。

3.亚硝胺及真菌亚硝胺类化合物具有高度致癌性，可使食管上皮发生增生性改变，并逐渐加重，最后发展为癌。一些真菌能将硝酸盐还原为亚硝酸盐，促进二级胺的形成，使二级胺比发霉前增高50～100倍。少数真菌还能合成亚硝胺。

4.遗传和基因因素人群易感性与遗传和环境条件有关。食管癌具有较显著的家族聚集现象，在食管癌高发家族中，染色体数目及结构异常者显著增多。食管癌的发生可能涉及多个癌基因（如C-myc、EGFR、Int-2等）的激活和抑癌基因（如p53）的失活。

5.营养不良及微量元素缺乏在亚洲和非洲食管癌高发区调查发现，大多数居民所进食物缺乏动物蛋白质及维生素B?1?、维生素B?2?、维生素A和维生素C。维生素A及维生素B?2?缺乏与上皮增生有关，维生素C可阻断亚硝胺的作用。食物中微量元素，如铜、锰、铁、锌含量较低，亦与食管癌的发生有关。

6.其他因素食管慢性炎症、黏膜损伤及慢性刺激亦与食管癌发病有关，如食管腐蚀伤、食管慢性炎症、贲门失弛缓症及胃食管长期反流引起的Barrett食管（末端食管黏膜上皮柱状细胞化生）等均有癌变的危险。

思路3：?早期食管癌的症状多不典型，易被忽略；中晚期食管癌最常见的临床症状是进行性吞咽困难。该患者出现进食梗阻感且合并短期内体重明显下降等消耗症状，首先考虑食管占位。

知识点

食管癌的临床表现

早期症状多不明显，偶有吞咽食物哽噎、停滞或异物感，胸骨后闷胀或疼痛。可能是局部病灶刺激食管蠕动异常或痉挛或局部炎症、糜烂、表浅溃疡等所致，这些症状可反复出现，间歇期可无症状。

中晚期症状主要是进行性吞咽困难，先是进干食困难，继之半流质，最后流质及唾液亦不能咽下，严重时可有食物返吐。随着肿瘤发展与肿瘤外侵而出现相应的晚期症状。若出现持续而严重的胸背部疼痛为肿瘤外侵的表现；肿瘤累及气管、支气管可出现刺激性咳嗽，形成食管气管瘘，或高度梗阻致食物反流入呼吸道，可引起进食呛咳及肺部感染；侵及喉返神经出现声音嘶哑；穿透大血管可出现致