护理不良事件住院患者发生压疮RCA分析.pptVIP

.*护理不良事件RCA分析

住院患者发生压疮RCA前准备小组成员护士长临床护士问题定义住院患者发生压疮资料汇集护理不良事件报告单病历护理记录单事件描述科室姓名性别年龄住院号诊断产科女31岁完全性前置胎盘事件类别发生时间事件经过描述对患者造成的影响事件结果住院患者发生压疮2023-08-0109:00患者因凶险性前置胎盘于2023-07-31日行腹主动脉球囊阻断术+子宫下段剖宫产术，于12：00返回病房，按术后常规下肢制动8小时，于8-1-09：00床旁交接班发现骶尾部5cm*9cm可疑深部组织压疮。无明显影响好转出院，无投诉事件经过（时间序列表）时间事件经过26/709:33患者因完全性前置胎盘入住我科31/708:30行腹主动脉球囊阻断术+子宫下段剖宫产术31/712:00返回病房，按术后常规下肢制动8小时1/89:00床旁交接班发现骶尾部5cm*9cm可疑深部组织压疮。护理不良事件分级分级内容一级护理不良事件非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。二级护理不良事件在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。三级护理不良事件虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。四级护理不良事件由于及时发现错误，但未形成事实。严重度评估准则（SAC）结果表格轻微病人虽发生意外事件，但是未造成任何伤害也无需额外的医疗照护.*异常事件严重度评估准则(SAC)本次护理不良事件严重度评估：4级.*事件评定本次事件评定：二级护理不良事件轻度伤害严重度评估4级.*患者护理风险认知不足护士压疮防治措施不得当术后翻身督促不到位患者因重度肥胖配合差基础护理不到位惯性思维预见性差宣教不到位护士手术患者交接流程物住院患者发生压疮疼痛耐受性差书写病历时环法交接班制度未落实介入术后制动绷带过紧压疮形成未及时发现交接班不仔细护理垫潮湿原因分析.*原因分析护士没有严格执行交接班制度、流程未按工作流程接班压疮知识教育培训不足近端原因前端原因根本原因系统原因护理工作流程健康教育不到位护理工作缺乏规范化、程序化护士风险意识不足 住院患者发生压疮无规范化教育培训共同原因护士风险意识不足 近端原因分析护士长对核心制度的落实监管不足责任护士1、护士未严格执行交接班制度2、护士风险意识不足3、观察不仔细患者1、疼痛耐受性差2、患者因制动不能有效配合翻身根本原因分析制度面1、缺乏标准化作业流程管理面1、对交接班制度及流程的落实监管不够2、对意外事件的预见性培训不够执行面1、工作责任心不强2、未执行操作流程3、风险评估不足教育面1、护理人员对特殊人群进行有效评估教育不够2、健康宣教内容护士掌握不够改进方案1.科室继续进行压疮防范相关知识的培训2.提高管理者能力和素质，加强护士思想教育3.提高护士压疮的处理能力4.加强压疮高发因素的监控5.规范护理记录，履行告知义务6.规范压疮评估及上报制度7.认真落实交接班制度8.加强对低年资护士的培训和监管，采用一对一方式带教