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中心静脉穿刺置管操作流程及护理
中心静脉置管术是监测CVP及建立有效输液给药途径的方法，主要经颈内静脉和锁骨下静脉穿刺，将静脉导管置入腔静脉，适用于危重病人、大手术病人、静脉内营养、周围静脉穿刺困难、需要长期输液及使用血管刺激性药物的病人。中心静脉置管术是一种医疗行为。留置CVC期间，应做好相关并发症的预防，尤其是CRBSI的预防，若CVC无相关并发症发生，可一直使用。
（一）中心静脉置管术常用穿刺置管途径
常用穿刺置管途径：锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。因右锁骨下静脉与上腔静脉间行径短且直，不易发生导管移位，故锁骨下静脉、颈内静脉置入CVC一般选择在病人的右侧进行。
置管物品准备：弯盘（内有碘酒及乙醇棉球）、镊子、无菌纱布、无菌无粉手套、生理盐水10mL、利多卡因5mL、注射器、铺巾、CVC穿刺包（探针、导丝、CVC管、扩皮器）、薄膜敷贴等。
1.锁骨下静脉穿刺
穿刺进路有锁骨下路和锁骨上路两种。
（1）穿刺点的选择：锁骨下路是临床应用最广泛的一种方式。穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备；穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换；不影响病人颈部和上肢的活动，利于病人舒适和置管后护理。
①锁骨下路穿刺点选择：如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第1肋骨相交处，即锁骨中1/3段与外1/3交界处，锁骨下缘1～2cm处，也可由锁骨中点附近进行穿刺。选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内1/4～1/3处，沿锁骨下缘进针。
②锁骨上路穿刺点选择：在胸锁乳突肌锁骨头束的外侧缘，锁骨上缘约1cm处进针。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。
（2）锁骨下路置管操作步骤。
①体位：去枕平卧位，头转向穿刺对侧，必要时肩后垫高。头低位15°～30°角，以使静脉充盈，保证静脉内的压力高于大气压，使插管时发生空气栓塞的危险降低，但对重症病人不宜勉强。在两肩胛骨之间放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，使锁骨下静脉与肺尖分开，避免穿刺损伤胸膜或肺。病人头部略偏向术者，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉。
②严格遵循无菌操作原则，操作者戴无粉手套，局部皮肤常规消毒后，铺无菌巾。
③局部麻醉后用注射器小号针头做试探性穿刺，使针头与皮肤呈30°～45°角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进。这样可避免穿破胸膜及肺组织，边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针4cm可抽到回血（深度与病人的体形有关）。
如果以此方向进针已达4～5cm时仍不见回血，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。应慢慢向后撤针并边退边抽回血，抽出回血说明已穿透锁骨下静脉。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，以同样的方法徐徐进针并回抽注射器。
④试穿确定锁骨下静脉的位置后，即可换用导针穿刺置管，导针的穿刺方向与试探性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉后即可抽得大量回血，此时再轻轻推进0.1～0.2cm，使导针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下，以利导管或导丝推进。
⑤让病人吸气后屏息，取下注射器，以一只手固定导针并以手指轻抵针尾插孔，以免空气进入发生气栓或失血。
⑥将导管或导丝自导针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉，退出导针。如用导丝，则将导管引入中心静脉后再退出导丝。
⑦抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内。
⑧取下注射器将导管与输液器连接，打开输液器调节开关，放低输液袋检查回血，先滴入少量等渗液体。
⑨清洁局部，妥善固定导管，第一天用纱布加透明敷贴覆盖穿刺部位，24h或局部出现渗血时更换敷料。
⑩导管放置后需常规行胸部X线检查，以确定导管的位置。插管深度，左侧不宜超过15cm，右侧不宜超过12cm，以能进入上腔静脉为宜。
（3）锁骨上路置管操作要点。
①体位、基本操作同锁骨下路。
②进针方法：穿刺针与身体正中线呈45°角，与冠状面保持水平或稍向前呈15°角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，一般进针2～3cm即可进入锁骨下静脉，直到有暗红色回血为止。然后，导针由原来的方向变为水平，以使导针与静脉的走向一致。
2.颈内静脉穿刺
颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头束前缘的下面和颈总动脉的后外侧，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉，继续下行与对侧的无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。
一般选用右侧颈内静脉穿刺置管更为方便，因右侧无胸导管，右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎为一直线，且右侧胸膜顶部较左侧低。置管深度：右侧10cm，左侧13～15cm。根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分为前路、中路、后路。
（1）前路穿刺。
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