DRG 支付模式对公立医院财务管理的影响及对策.docxVIP

DRG支付模式对公立医院财务管理的影响及对策

在我国医疗保障体系持续优化的背景下，我国医疗保险理念和模式均发生了明显的变化，从原来的住院后支付转为战略性购买。其中，支付模式以及保险费用成为推动我国医疗保险发展的核心杠杆工具。从医院额度实际支付模式来说，经过我国医疗卫生体系的长期探索，形成了疾病种类总额控制的分值计算模式，即DRG支付模式。截至当前，参与我国国家医疗保险的居民超过了13亿人，其中包括3.29亿的职工和10.08亿的城乡居民。现阶段，我国的医疗保险基金剩余基金量在不断缩小，这种现象在我国近年来老龄化加剧以及新生儿数量减少的人口变化情况下更加显著，若不对我国医疗保险模式进行改革，可以预料未来我国医疗保险基金将会陷入资金短缺的困境。因此，执行DRG医疗保险的支付模式已经成为我国医疗体制改革的重要环节。

一、DRG支付模式概述

（一）DRG支付模式的定义

DRG，即依照与疾病诊断有关的分类收费。该收费方法基于患者的年纪、性别、手术类型、副作用、入院日期、诊断主题、治疗成效等要素，把各类疾病区分成多个诊断小组，由国家的医疗保障机构依照设定的每个诊断小组的收费标准，向公共卫生机构支付相应的费用。美国首次采纳了这一收费方法，旨在应对医疗保险基金无法承担不断增长的医疗开销问题。纵观全球各国的医疗卫生国有化服务，DRG在诸多发达国家已经广泛使用，并形成了一套较为成熟的体系，数据资料显示，DRG的应用有效减轻了国家医疗保险方面的费用支出。2011年，我国首先在北京启动了医疗DRG支付模式的试验，并验证了其较为理想的效果，截至2020年，全国共有29个城市开展了DRG付费试点。DRG付费的特点是借助标准化的支出手段对医疗费用进行监督，推动医院开展成本控制，进而提升单个病种的诊疗治疗，促进我国医疗卫生水平的进步。

（二）DRG支付模式的原理

当前，我国的医疗保险基金的支付方式大多采取了全额、项目和单一疾病的方式。然而，DRG的支付方式和其他的支付方式的核心差异体现在：政府的医疗保险管理部门并未依照医疗设施的真正使用量来决定所需的资金，反倒是依照患者的诊疗成绩和事先确立的疾病分类的收费标准来决策医疗保险基金的分配。DRG的支付流程一般涵盖了收集信息、规范化操作、建立数据库、根据模型对患者进行分类，并根据各个分类的疾病类别来决定是否需要付款等几个步骤。

数据信息收集阶段，重点在于获取患者的病例首页相关信息，该信息涵盖了患者的个人情况、医学诊断以及医疗费用等。在执行标准化过程中，我们会按照一定的原则来为数据赋予代号，接着把所有经过标准化的信息整合起来，构建出适当的数据库。在此基础上通过不同的DRG来对疾病进行分组，并且建立对应的诊疗费用标准。医保部门也将根据这个诊疗费用标准来进行支付。

二、DRG支付对公立医院财务管理的影响

和私立医院不同，我国公立医院的定位是为广大群众服务的非营利性机构，因此我国的公立医院近年来基本上已经脱离了政府补助的范畴，属于自负盈亏。同时，国家医保部门也要求公立医院的运行不能过度追求经济效益。过去，我国公立医院为了实现社会诊疗以及经济效益的平衡，长期采用了“以药养医”的模式。在DRG支付模式推广之后，医保部门可以通过医疗保险来控制医院的收入，进而对医院的财务部门以及整体经营思路产生了全面影响。

（一）积极影响

第一，推动公立医院财务智能化和信息化。随着大数据和互联网的持续进步，行业与财务的整合、财务的变革以及智能财务已经变得越来越重要。这些变革都离不开财务信息化的发展，而且财务信息化的构建与DRG支付的发展也是相互促进的。

许多公共医疗机构的财务运营活动必须借助于如财务报告系统、HRP、HIS系统这样的软件来完成，尤其是当执行费用计算的过程中，对于所有种类的系统数据的汇总、归纳以及细化显得至关重要。传统的医疗模式下，医院财务部门需要对不同科室的实际费用和成本进行对比和核算，并不需要明确划分不同费用的细节和分组。但是在DRG模式下，对于病种信息的要求更高，财务人员需要更加细致、深入地去了解多个病种诊疗产生费用的原因，从而真正做到“一病一码”。另外，DRG模式的开展也对医院财务数据提出了新的挑战和要求，不同的病种必须有对应的诊疗费用编码，这也意味着医院的财务部门需要和医院的互联网信息系统进行相对应的映射以及信息共享，对于推动医院财务管理的智能化、电子化大有裨益。

第二，优化成本管理。实施DRG支付模式的本意是为了明确不同疾病的诊疗信息，进而严格控制不同疾病的诊疗费用，因此，不论是医院的财务部门还是临床科室，均需要改变疾病的诊疗成本管理模式，从更细节的地方入手来对成本进行有效控制。具体来说，一方面，公立医院在推行DRG支付模式之后，医保部门会根据DRG分组来进行费用报销