病程记录查房记录术前小结讨论术后记录 下睑内翻病历模板.docVIP

某某眼科医院

病程记录

姓名：床号：住院号眼科

第PAGE4页

2014-12-228：30

首次病程记录

患者，某某，女，岁，因“右眼反复发红、异物感3年余”于2014-12-228：30入院治疗。

一、病例特点：1、患者为老年女性，主诉为右眼反复发红、异物感3年余。2、既往：否认高血压、糖尿病病史，右眼白内障术后2月余，左眼白内障术后1月余。3、眼部检查：视力：右眼0.8（1.0）/—；左眼0.5（0.9）/—。右眼下睑皮肤内翻，睫毛内倒，结膜充血（+），双眼膜透明，前房轴深3CT，瞳孔圆，双眼人工晶体在位，双眼底视盘色正，黄斑区见灰褐色变性灶。验光：OD：+0.25/-0.50×110→1.0；OS-0.75×95→0.9。

诊断：1、右眼下睑倒睫；2、双眼人工晶体眼。

三、诊断依据：1、患者为老年女性，主诉为右眼反复发红、异物感3年余。2、既往：否认高血压、糖尿病病史，右眼白内障术后2月余，左眼白内障术后1月余。3、眼部检查：视力：右眼0.8（1.0）/—；左眼0.5（0.9）/—。右眼下睑皮肤内翻，睫毛内倒，结膜充血（+），双眼膜透明，前房轴深3CT，瞳孔圆，双眼人工晶体在位，