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自身免疫性肝炎的病理学诊断2024(全文)

自身免疫性肝炎是免疫介导的慢性炎症性肝脏疾病，以高丙种球蛋白血症、特异性自身抗体和典型的肝组织学异常为特征。然而，其病因和发病机制尚不清楚。AIH临床表现多样，一般表现为慢性、隐匿起病，亦可表现为急性，甚至引起急性肝功能衰竭，约1/3患者诊断时已存在肝硬化。早期诊断和及时治疗对预防进展为终末期肝病至关重要。大多数AIH患者表现为一种或多种自身抗体阳性，根据自身抗体的类型，将AIH分为2型。I型：约占90%,抗核抗体(ANA)和/或抗平滑肌抗体(ASMA)阳性，有时还存在核周型抗中性粒细胞胞质抗体阳性。发病年龄呈双峰分布，分

别为10～20岁和45～70岁。Ⅱ型：抗肝肾微粒体-1抗体(抗LKM-1)

阳性，少数抗LKM-3和/或抗肝细胞溶质抗原1型抗体阳性。该型多见于儿童、青少年，且病情严重。然而，这些自身抗体并非AIH所特有，也可见于其他肝病。虽然汇管区淋巴浆细胞浸润、界面性肝炎、淋巴细胞穿入现象和肝细胞玫瑰花结为AIH典型的组织学表现，但不具有特异性。本文的主要目的是总结AIH的组织学特征、不同的病理组织学谱、常见的临

床问题、主要的鉴别诊断和最新进展。

1.AIH的组织学改变

1.1AIH“典型”的组织学特征

AIH特征性的组织学表现包括汇管区淋巴浆细胞浸润、界面性肝炎、淋巴

细胞穿入现象和肝细胞玫瑰花结。然而，这些形态学特征均不具有特异性，

亦可见于其他肝病。

1.1.1淋巴浆细胞浸润

汇管区及其周围浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞和浆细胞，亦可见组织细胞，少量的嗜酸性粒细胞和中性粒细胞。浆细胞浸润主要见于汇管区，亦可见于小叶内。浆细胞聚集成簇(≥5个细胞/簇),支持AIH的诊断。目前已证实，AIH中浸润的浆细胞主要为IgG阳性细胞，少量为IgM阳性细胞。但值得注意的是，20%～30%未经治疗的AIH患者浆细胞稀少甚至缺如，因此，浆细胞的缺如并不能排除AIH的诊断。如果组织学上评估

浆细胞较为困难，建议用免疫组化标志物(如MUM-1、CD38和CD138)

帮助评估浆细胞的数量和分布模式。但CD38肝窦亦会非特异性着色，CD138肝细胞和胆管细胞胞膜亦着色，因此，个人更倾向于用MUM-1

染色。

1.1.2界面性肝炎

肝细胞和汇管区或纤维间隔交界处为“界面”。界面性肝炎表现为界面处肝细胞呈单个或小簇状坏死、脱落，导致小叶界面呈“虫蚀”状改变，又称碎屑样坏死(图1a)。肝细胞坏死可为溶解性坏死或凋亡。界面性肝炎

为AIH典型的组织学特征之一，但无特异性，它同样存在于其他慢性肝病

如病毒性肝炎，Wilson病、PBC等。

1.1.3穿入现象

穿入现象指淋巴细胞进入肝细胞的胞质中，少数情况下为浆细胞。穿入现象为AIH又一典型的组织学特征。发生穿入的淋巴细胞主要为CD8+T淋巴细胞，可导致肝细胞凋亡。文献报道，45%～89%的AIH中有穿入现

象，但亦可见于50%～62%的其他肝病。

1.1.4肝细胞玫瑰花结

肝细胞玫瑰花结指由数个水样变性的肝细胞形成假腺样结构，中央有时可见扩张的毛细胆管。与界面性肝炎和穿入现象一样，肝细胞玫瑰花结也是AIH典型的组织学特征之一。虽然在早期研究中，肝细胞玫瑰花结更常见于AIH,明显高于慢性病毒性肝炎，但最近的一项研究表明，肝细胞玫瑰花结与炎症活动的严重程度相关。同样，肝细胞玫瑰花结亦可见于其他肝病(如PBC和药物性肝损伤等)。2022年国际自身免疫性肝炎小组发表了新的共识，认为肝细胞玫瑰花结和穿入现象只是反映炎症活动和再生表现，而不反映病因，对AIH的诊断缺乏特异性，但这一观点尚需在以后相

关的前瞻性研究中加以验证。

1.2AIH其他的组织学表现

1.2.1小叶中心性坏死

小叶中心性坏死多见于药物性肝损伤和病毒性肝炎。然而，近年来研究发现，小叶中心性坏死亦可见于AIH,认为是AIH组织学谱的一部分，可能为AIH早期或急性发作的表现之一。它可单独出现，也可伴随界面性肝炎和较重的汇管区炎症。有文献报道，伴小叶中心性坏死的AIH,其急性发病率更高，ANA阳性率和抗体滴度及IgG水平较低，界面炎常较轻、淋

巴浆细胞浸润往往不明显、AIH的评分较低。

1.2.2合胞体多核巨肝细胞

肝细胞转化为合胞体多核巨细胞在成人肝活检中罕见。巨细胞转化是对各种损伤的反应，为非特异性改变。成人巨细胞性肝炎，也称婴儿后巨细胞肝炎或多核巨细胞性肝炎，它是肝损伤的一种模式，与多种疾病[如自身免疫性肝炎、W