【临床思维的第一步――采集病史】病史采集模板.docx

1

【临床思维的第一步――采集病史】病史采集模板

【临床思维的第一步――采集病史】病史采集模板

思维方法病史是指疾病的发生、发展及与健康状况有关的资料。医生向病人询问病史是诊断疾病的最重要、最基本的手段，是临床诊断思维的起步。通过病史询问不但可以摸清病情，而且可以为诊断或进一步检查提供线索。

典型案例

晕厥与左房黏液瘤

某院内科曾收治1例以咳嗽、气喘、心慌为主诉的56岁男性患者。入院体检：体温、血压正常；呼吸急促，口唇发绀，无颈静脉怒张；心率92次/分，律整，心尖区有2级收缩期杂音；两肺有散在干音。关心检查：白细胞11×109/L，心电图大致正常；X线胸透见双肺纹理增粗。诊断为上呼吸道感染。经抗感染和对症处理，症状好转出院。

回家5天，病人入厕时晕倒，再次来院。入院检查：血压140/85mmHg，心率94次/分。心电图检查：Ⅱ、Ⅲ、 avF导联可见ST段异常。诊断为冠心病。

住院治疗后病情好转。大约是第 5天晨入厕时，病人再次发生一过性晕厥、

胸闷，家人马上为其服用速效救心丸后缓解。

次日，教授查房时，追问病史，方知其晕厥病史已有 5年之久，每年发作2～4次，多在蹲位起身时出现，不适感短时间即可消失，故一直没有重视。据此病史，又详细地进行了体格检查，发现病人心尖区有收缩期和舒张期杂音，并随体位改变而有变化。教授指示做超声心动图检查。检查结果示心脏各房室正常大小，左心房内有2.8cm×2.2cm强回光团，随心脏收缩与舒张摆动。据此诊断为左房赘生物，左房黏液瘤。转至胸外科，手术治疗，痊愈出院。

知识链接

病史是一幅健康动态图，是我们寻踪病因的重要线索。

采集病史须执行严格的问诊程序，才能取得完整的资料。问诊内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经史和家族史。

人的健康状况是一个连续的运动状态。疾病的发生、发展是一个由量变到质变的过程。既往史是患者既往健康状况的重要信息。深入的问诊，可生动地描绘出健康动态变化，从而帮助医生发现既往疾病与目前所患疾病的密切关系，“顺藤摸瓜”，找出病因。

病史采集过程提示

临床症状是病人就诊的主要原因，了解病人健康状况的动态变化是发现疾病的轨迹、寻找病因的重要手段，因此，采集病史是临床思维活动的第1步。

充分认识临床思维的条件限制临床思维具有难以克服的5个问题：①严格的时间限制――限定时间的准确判断；②临床资料的相对不完整――除非尸体解剖加以证明；③临床思维的路径模糊――直觉和思路的跳动；④个体的特别性――不同个体有较大的反响差异；⑤病程的动态变化――机体功能时时刻刻在改变。

在这里，临床资料的相对不完整，是我们思维的根底。就是说，一方面要生疏到“临床资料的相对不完整”，是无法回避的必然的现实(除非病人死后进行尸体解