6、吴浩——IFOC模式的构建与实现 方庄智慧家庭医生优化协同模式.pptx

IFOC模式的构建与实现

方庄智慧家庭医生优化协同模式

方庄社区卫生服务中心

困境：社区里的病人，总爱舍近求远

社区医院

社区病人

三甲医院

误区：社区医生=“全能”医生

社区医生要“全能”

失望……远离

社会的舆论

医院的定义

病人的预期

出路：重定义社区医生——解决疾病问题的平台

对接医疗资源解决

协同社会资源解决

健康相关问题

社区医生是“平台”

自己解决

二、做法

IFOC模式内涵：智慧家庭医生优化协同模式(

FangzhuangIntelligenceFamilydoctorsOptimizedCoordination简称IFOC）即以人为中心、信息技术为支撑的基于智慧健康照护的家庭医生协同一体化服务，这一新模式是方庄社区全科医生与辖区户籍居民自愿签订协议后，围绕居民个人及家庭健康需求组织服务，以人工智能、电子数据和互联网为支撑，为签约居民提供医病、防病、康复、居家护理等协同一体化的健康照护新模式。使居民获得低成本、高质量、可持续、个性化的服务。通过家医协同各服务机构从而实现正确的人在正确的时间正确的地点解决正确的问题达到优化医疗及社会资源为居民服务。

模型：IFOC智慧家庭医生优化协同模式

+信任

+激励

+资源整合

社区医生精准转介治疗绿色通道

整合

社会资源

疑难病危重病

疾病/健康相关问题

居民与社区医生签约

居民健康

家医+智慧

常见病多发病

随访服务

……

IFOC模式

7

整合：资源的整合+信息的整合

健康评估干预计划定时提醒健康监测随访服务

连续采集健康指标数据，建立预警机制，全面监测和看护患者健康状态。

根据健康干预计划，定期执行随访，针对性地检查患者医学指标，调整干预方案。

家庭医生制定健康干预计划，从药物治疗和非药物治疗等方面指导患者。

基于智慧平台构建家庭医生签约服务体系

根据干预计划，对关键节点进行定时提醒，督促患者执行医嘱。

重点关注慢性病患者、孕产妇、婴幼儿等三类人群

孕妇/产妇

慢性病患者

婴幼儿（0-6岁）

关注

•暂时不愿接受家庭医生式服务

•以观察为主，每年电话随访一次，了解服务需求变化

•愿意接受家庭医生式服务的居民。

•主动服务为主，根据健康状况分类，提供连续、综合的签约服务

•有需求时愿接受服务的居民

•宣传为主，进行健康管理服务宣传并发放家庭医生联系卡

第四类：合并严重并发症病人、残疾人、空巢老人等——减轻痛苦、便捷医疗

第二类：高危人群——预防疾病发生

第三类：慢病人群——提高控制率

分级分类管理

居民签约的好处：就诊优先权、可预约下次就诊时间、可得到精细化健康管理、可得到双向转诊服务

医患互动

短信平台

自我健康查询远程监测

全科医学规范化诊疗流程

医护绑定

精细化健康管理

“一对一”

预约就诊

家庭医生式服务

网络平台

双向转诊

信息化签约定向分诊

锁定关系明确责任

重塑和规范服务流程，家庭医生团队主动为居民提供连续的、综合的、协调的集疾病诊疗、健康监测、健康教育等于一体的健康责任制管理

重塑和规范服务流程

诊后医护团队管理与追踪

诊室医患共同制定管理方案

前台护士诊前慢病管理

信息化定向分诊

分时段预约就诊

家庭医生式服务签约——利用信息化定向分诊

问题与解决——不断完善流程

构建智能居民健康管理平台

网格化管理——居民健康状况定位

网络平台双向转诊

信息平台互联互通

可穿戴设备——提升居民“获得感”

远程血压监测平台

签约居民健康管理信息自助查询平台

用户端—微信服务号

平台功能展示

医生工作站（手机APP）

建立基于有线电视的居民健康自助管理平台

取得效果

GPSIFOC

•共享健康数据

•临床知识库

•智能手机、家庭电视

•可穿戴、远程监测设备

•药品配送上门

•医护绑定

•医患/家庭

•全科/专科(双向转诊)

•社区/120

健康评估

导入健康评估报告

（如心脑血管评估报告、中医体质辨识

等），评估健康风险。

干预计划

家庭医生制定健康干预计划，从药物治疗和非药物治疗等方面指导患者。

连续采集健康指标数据，建立预警机制，全面监测和看护患者健康状态。

根据健康干预计划，定期执行随访，针对性地检查患