评审细则解读培训课件.ppt

评审细则解读*（一）临床检验质量管理（20分）评价指标评价方法3.3.1.2.5实验室化学危险品管理、废弃物、废水的处置符合要求。实验室废弃物废水处理流程、登记记录各类记录查阅相关资料，并实地考查。评审细则解读*（一）临床检验质量管理（20分）评价指标评价方法3.3.1.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。（1分）持证上岗：分子生物学实验室、HIV初筛实验室检验人员、大型生化分析仪操作人员。查阅相关资料。资质证书评审细则解读*（一）临床检验质量管理（20分）评价指标评价方法3.3.1.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（5分）采用准确量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控或室间质评进行质控检验结果报告时间（临检常规项目≤30分钟，生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告，微生物常规项目≤4个工作日）报告格式规范检验报告单经审核并执行双签字（急诊除外）查阅相关资料，实地考查并抽查10份检验报告单。评审细则解读*3.3.1.4准确量值溯源:配套系统可向厂家索要证明材料，非配套系统可采用方法对比记录校准验证；参加卫生部临床检验中心的酶类、脂类和小分子的校准验证计划记录能力验证:参加卫生部临床检验中心开展经CNAS能力验证记录室间质评:参加卫生部、省市级临床检验中心的室间质评记录室内质控记录评审细则解读*（一）临床检验质量管理（20分）评价指标评价方法3.3.1.5成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。（2分）管理小组制定管理计划和质量控制指标覆盖检验关键流程的质量安全监控指标POCT项目室内质控和室间质评记录、不合格、失控记录对超出允许范围的项目及时进行校准和纠正查阅评审前3年相关资料。评审细则解读*（二）医学影像质量管理（20分）评价指标评价方法3.3.2.1医学影像（普通放射、CT、超声等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。（6分）3.3.2.1.1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，服务满足临床需要，提供24小时急诊影像服务。《放射诊疗许可证》X线影像、超声检查、CT提供24小时急诊（包括床边急诊）检查服务查阅相关资料，并实地考查。评审细则解读*（二）医学影像质量管理（20分）评价指标评价方法3.3.2.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。医师、技术人员和护士配备与医院规模和任务相符科主任具备主治医师以上专业技术任职资格其他人员资质查阅本年度人事档案。评审细则解读*（二）医学影像质量管理（20分）评价指标评价方法3.3.2.1.3科室有必要的紧急意外抢救药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。紧急意外抢救预案必要的紧急意外抢救药品器材与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程查阅相关资料，并实地考查。评审细则解读*（二）医学影像质量管理（20分）评价指标评价方法3.3.2.2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。（5分）3.3.2.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。规章制度和技术操作规范员工知晓本岗位职责质量控制记录查阅相关资料，并访谈1名员工。评审细则解读*（二）医学影像质量管理（20分）评价指标评价方法3.3.2.2.2定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。定期校正和维护记录设备运行完好率95%查阅相关资料，并实地考查。3.3.2.2.3采用多种形式，开展图像质量评价活动。查阅相关资料，并实地考查。评审细则解读*（二）医学影像质量管理（20分）评价指标评价方法3.3.2.3提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。（5分）3.3.2.3.1医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。出具报告医师资质报告时间报告流程审核制度抽查近1年X线影像、超声检查各1份报告及片子。3.3.2.3.2有重点病例随访制度并落实，定期召开疑难病例分析与读片会。查阅评审前3年相关记录。评审细则解读*（二）医学影像质量管理（20分）评价指标评价方法3.3.2.4制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工