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医疗保险基金支付方式函待改革

从医保基金支付方式对机构管理的影响谈起

程修兰

（太和县医疗保障基金管理中心，安徽阜阳236600)

摘要：医疗保险作为社会保险中的重要内容之一，其管理效果对于我国社会和谐也具有较大影响。针对

医疗保险基金支付方式对医疗机构管理产生的影响进行分析，能够发现目前我国医疗保险基金支付方式存在的

不足和问题，从而及时进行改进和优化，为医疗保险基金管理提供更好的保障。因此，针对医疗保险基金支付

方式对医疗机构管理的影响进行分析，发现医疗保险基金支付方式改革是未来我国医疗保险行业发展的必然

趋势。基于此，本文以我国A省F市T县为例，针对医疗保险基金支付方式对医疗机构管理工作的影响进行了重

点分析，为未来医疗机构发展改革提供参考。

关键词：医疗保险基金；支付方式；影响；改革

中图分类号：F84文献标识码：ADOI:10.12317/j.issn.1673-3169.2023.11.010

0其中因病住院补偿120558人次、普通门诊统筹补偿

引言

随着近年来我国经济的持续发展，人民生活水平2872201人次、大额门诊补偿451人次、住院分补

不断提高，健康问题也成为人们日常生活中非常重要偿7015人次、意外伤害补偿5114人次、慢性病补偿

的内容之一，各级党委政府也把百姓健康作为最大的307282人次、日间病床3120人次，为T县人民的人身健

民生给予高度重视。笔者作为基层一线医疗保险基金康提供重要保障。而近年来，随着全国各地骗保案件、

管理中心的一名工作人员，在长期的工作实践中，发现医疗保险基金管理问题频发。如何提高医疗保险基金

传统的医疗保险基金支付方式在新时代已经无法满足监管力度、有效落实医疗保险基金监管责任、提高现

人民群众的需求和医疗机构管理的需要，现有的医疗有医疗保险服务水平，成为T县医疗保险部门加强医疗

保险基金支付方式驱须改革。保险基金管理需要面对的现实问题，而医疗保险基金

1王的支付方式无疑是其中重要的一个环节。

现阶段医疗保险行业现状

1.1我国医疗保险运行情况2常见的医疗保险基金支付方式

目前，我国医疗保险资金总额非常庞大，能够满足2.1按服务项目支付

全国各地区人民的基本需求和生活保障。据我国医保局按服务项目支付是医疗保险基金最常见的支付方

统计，2021年，全国基本医疗保险（含生育保险）基金式之一，具体支付模式是指患者在接受服务项目后，对

总收入28727.58亿元，比上年增长15.6%；全国基本医疗

所有接受的项目逐一进行支付，具体支付数额与实际

服务项目相关联。按服务项目支付的具体流程是先由

保险（含生育保险）基金总支出24043.10亿元，比上年

患者在医疗机构进行治疗，并取得服务项目的证明单

增长14.3%；全国共计参保人数达到136297万人，参保

率稳定在95%以上。数额庞大的资金在管理过程中存在据，医保管理部门再通过单据向医疗机构支付相应的

的难度非常高，而如何有效改善现有医疗保险基金支付医疗保险基金。按服务项目支付的方式较为简单、易于

方式关乎我国医疗保险行业的未来，也是政府职能部门操作，因此也是目前很多医保管理部门常用的支付方

及医疗保险行业专业人员面临的具体问题之一。式。这种按服务项目支付存在的弊端在于无法对医疗

1.2T县医疗保险运行情况服务过程进行有效约束，同时医疗机构实际提供服务

T县工业化程度不高，经济欠发达，土地面积1817所支出的成本和医疗工作的实际消费费用也无法进行

平方公里，人口138万，是传统的农业大县、人口大控制，因而在实际工作中的效果不尽如人意。

县。据不完全统计，T县2019年全年共计收入医疗