三基训练指南第2篇烧伤整形外科第2章基本知识2、烧伤全身性感染.docxVIP

第二章基本知识

二、烧伤全身性感染

感染是救治烧伤中突出的问题。感染如未能控制，其结果是内脏并发症接二连三，终因脓毒性休克、多器官功能衰竭而死亡。

【诱因】

烧伤感染之所以突出，除由于有广泛的皮肤屏障的破坏、大量坏死组织的渗出形成了微生物良好的培养基外，我国烧伤工作者早在20世纪60年代初即观察到并提出肠源性感染的概念。实验证明，严重烧伤虽伤在体表，但肠粘膜屏障有明显的应激性损害，肠道微生物、内毒素等均可移位，肠道可成为重要的内源性感染的来源。对严重烧伤伴有严重休克、未能及时液体复苏的患者，尤应注意。吸人性损伤后，继发肺部感染的几率高。长时间静脉输液，静脉导管感染是最常见的医源性感染。

【诊断】

烧伤发生全身性感染时，临床总有一些骤然变化的迹象，凡床旁有连续观察的基础，不难发现。如：①性格的改变，初始时仅有些兴奋、多语、定向障碍，继而可出现幻觉、迫害妄想，甚至大喊大叫；也有表现对周围淡漠。②体温的骤升或骤降，波动幅度较大(1～2℃)。体温骤升者，起病时常伴有寒战；体温不升者常示为革兰染色阴性杆菌感染。③心率加快(成人常在140次／分以上)。④呼吸急促。⑤创面骤变。常可一夜之间出现创面生长停滞、创缘变锐、干枯、出血坏死斑等。⑥白细胞计数骤升或骤降。其他如尿素氮、肌酐清除率、血糖、血气分析可能变化。

烧伤全身性感染的预后严重，关键在早期诊断和治疗。

【防治】

烧伤全身性感染的成功防治，关键在于对其感染发生和发展的规律性认识。应理解烧伤休克和感染的内在联系，及时积极地纠正休克，维护机体的防御功能的重要性。应认识烧伤感染途径是多渠道的，包括外源性与内源性以及静脉导管感染等，才能全面予以防治。

1．防止感染及时积极地纠正休克，维护机体的防御功能，保护肠粘膜的组织屏障，对防止感染有重要意义。

2．正确处理创面烧伤创面特别是深度烧伤创面是主要感染源，对深度烧伤进行早期切痂、削痂植皮，是防治全身性感染的关键措施。

?3．抗生素的应用和选择抗生素的选择应针对致病菌，又贵在病菌侵入伊始，及时用药。因此，平时应反做做细菌培养以掌握创面的菌群动态和其药敏情况，一旦发生感染，及早用药。一般烧伤创面的病菌多为多菌种，耐药性较其他病区为高，病区内应避免交叉感染。对严重患者并发全身性感染时，可联合应用一种第三代头孢菌素和一种氨基糖苷类抗生素，从静脉滴注，待细菌学复查报告后，再予调整。需要注意的是，感染症状控制后，应及时停药，不能留待体温完全正常，因烧伤创面未修复前，一定程度的体温升高是不可避免的，敢于应用抗生素而不敢及时停用抗生素，反而导致体内菌群失调或二重感染(如真菌感染)。

??4．综合治疗营养的支持，水、电解质紊乱的纠正，脏器功能的维护等综合措施均属重要。营养支持可经肠内或肠外营养，尽可能用肠内营养法，因其接近生理，可促使肠粘膜屏障的修复，且并发症较少。

近代，烧伤感染的主要致病菌是革兰阴性杆菌，抗生素在杀灭细菌的同时，该类细菌外膜中的内毒素大量释放，其致病作用除对细胞有直接损害外，更主要的是介导多种炎症介质的释放，导致脓毒性休克和多器官功能损害。这是当前抗感染的另一焦点。